2021年3月21日10点40分许，银川绕城高速与广源街交叉口银川丝路康养小镇（桃李春风）项目工地69号楼1单元601室一名工人在安装玻璃时不慎从约3.4米高的脚手架上坠落，经120现场确认后已无生命体征。
根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定，县人民政府成立了由县政府副县长、县安委会副主任任组长，县安委办主任、应急管理局局长、县住房和城乡建设局局长任副组长，县总工会、公安局、检察院、人社局、应急管理局、住建局、习岗镇人民政府人员组成的银川丝路康养小镇（桃李春风）项目工地“3.21”一人死亡事故调查小组，邀请贺兰县监察委参加，并聘请3名专家组成专家技术组，依法对此次事故进行了调查。调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过调查取证、查阅资料、询问相关人员、综合分析研究等方式，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故有关责任单位和责任人的处理建议以及下一步整改措施建议。现将此次事故调查情况报告如下：
一、基本情况
（一）事故相关单位基本情况
1.建设单位：宁夏绿悦乐居置业有限公司，成立于2017年11月，法定代表人杨洋，注册资本：1600万元；企业经济类型：私营企业；公司类型：有限责任公司；社会统一信用代码：91640122MA76CMN07J;经营范围：房地产开发与经营；住所：贺兰县正源北街。
2.施工单位：宁夏弘宇建设工程有限公司，类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；住所：宁夏银川市金凤区康平路；法定代表人：樊全保；注册资本：4160万元；成立日期：2015年7月7日；营业期限：长期；安全许可证有效期限：2018年2月2日至2021年2月2日；经营范围：房屋建筑工程，市政公用工程，土石方工程。
3.门窗安装单位：宁夏合众赢工贸有限公司（为门窗安装承包公司），类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；住所：宁夏永宁县望远工业园区；法定代表人：马德保；注册资本：1200万元；成立日期：2017年4月26日；营业期限：长期，经营范围：铝合金门窗、塑料门窗生产、加工、制作、安装、销售。
4.监理单位：宁夏现代建设监理有限公司，2000年7月18日成立。资质等级为房屋建筑监理甲级、市政公用工程监理资质甲级；注册资金300万元，目前在职员工300多人，主要承担工业建筑、市政公用工程项目的工程监理业务。
（二）项目建设情况
银川丝路康养小镇项目二期洋房项目位于宁夏银川市贺兰县正暖街与银川市北绕城交叉口向北2公里，项目总用地面积250707㎡，总建设规模340000㎡，项目总投资150000万元。主要工程为联排别墅（37#、39#-47#楼）、联排（37#、39#-47#楼）地下车库、洋房（69#、74#、75#）、洋房（69#、74#、75#）地下车库，合计42231.6㎡，2019年7月17日取得建设工程规划许可证（贺建字第2019056号），2019年8月6日取得建筑工程施工许可证(640122201908060101），工程资金来源为自筹。
（三）相关方合同、协议签订、设备及施工人员情况
1.建设工程施工合同签订情况：2019年7月15日，宁夏绿悦乐居置业有限公司（发包方）与宁夏弘宇建设工程有限公司（承包方）签订《建设工程施工合同》，工程承包范围：“银川丝路康养小镇二期洋房69#、74#、75#住宅，4#地下车库工程建设（土方开挖及换填、桩基工程、幕墙工程、公共部位精装修工程、信报箱工程、消防工程、弱电工程、设备工程、景观工程、室外工程、门窗工程除外）的所有工程。工程立项批准文号：2018-640122-72-03-005914。工程内容：银川丝路康养小镇二期洋房69#、74#、75#住宅，4#地下车库总承包工程。合同工期：2019年7月30日至2021年8月30日。承包人项目经理：李增。
2.监理合同签订情况：2019年4月22日，宁夏绿悦乐居置业有限公司与宁夏现代建设监理有限公司签订《建设工程委托监理合同》，监理范围：联排别墅（37#、39#-47#楼）、联排（37#、39#-47#楼）地下车库、洋房（69#、74#、75#）、洋房（69#、74#、75#）地下车库，合计42231.6平方米。监理服务期：合同约定暂定为2019年4月1日至2020年10月31日，实际工期延期另按延期服务条款执行。总监理工程师：蒙凡身。
3.门窗安装合同：2020年4月1日，宁夏绿悦乐居置业有限公司与宁夏合众赢工贸有限公司签订《银川丝路康养小镇项目二期洋房（69#-72#，74#-77#、三期80#楼洋房）铝合金门窗工程合同》。由宁夏合众赢工贸有限公司负责银川丝路康养小镇项目二期洋房（69#-72#，74#-77#、三期80#楼洋房）70系列铝合金门窗（含五金件）、钢副框、38系列铝合金百叶窗、平开纱窗及儿童锁的制作、安装。双方约定“乙方应按甲方和监理批准的施工方案进行施工，任何施工方案未经批准，不得开工，相关责任由乙方负责；乙方负责按有关规定组织进场材料的报验手续并将材料运至工地并安放到指定位置（须由乙方自行封闭和看护）；乙方应对其在施工场地的工作人员进行安全教育，并对他们的安全负责；乙方必须遵守甲方及总包单位的有关现场管理规定（如乙方在施工过程中，不服从总包管理的，甲方有权根据现场实际情况予以处罚），在施工过程中，协调好其他在建专业施工队伍的施工，做到文明施工，完工后及时清场；甲方不得要求乙方违反安全管理的规定进行施工。”
4.事故脚手架情况：施工脚手架为门式活动脚手架，高3.4米，长1.8米，宽0.94米，共有两层操作平台，每层高约1.7米。脚手架系门窗安装工人从桃李春风项目工地80#楼临时搬运的两组脚手架组装成的，脚手架组装完成后未经任何人员验收。
5.施工人员情况：王清宝（身份证号：642222198406******，住址：宁夏海原县），是宁夏合众赢工贸有限公司桃李春风项目门窗安装施工负责人。杜宽（642224199009******）、雍文刚（642224199408******）、雍小飞（642224198903******）、马玉海(640122197302******)，宁夏合众赢工贸有限公司桃李春风项目门窗安装工人，未与宁夏合众赢工贸有限公司签订劳动合同，系王清宝临时招聘的人员。柯志杰（642223198607******），宁夏合众赢工贸有限公司桃李春风项目门窗安装工人，2020年6月份到宁夏合众赢工贸有限公司工作，未与宁夏合众赢工贸有限公司签订劳动合同。
二、事故发生经过及应急救援处置情况
图一 事发现场门式活动脚手架
2021年3月21日上午9点30分，宁夏合众赢工贸有限公司门窗安装施工负责人王清宝带领杜宽、雍小飞、雍文刚、柯志杰、马玉海(死者)进入施工现场，安装银川丝路康养小镇（桃李春风）项目69号楼1单元601南侧六层阁楼的玻璃。10点40分左右，在完成门型脚手架搭设、窗扇安装等工作后，杜宽、柯志杰、马玉海、王清宝站在门型脚手架的二层平台（高3.4米）上利用绳索吊运玻璃（规格：8Low-E+6A+8mm+6A+8mm），雍文刚、雍小飞站在脚手架一层平台（高1.7米）上向上托举玻璃。在玻璃上沿提升至二层脚手架平台时，站在二层平台的王清宝下到脚手架一层平台帮助一层平台上的作业人员托举玻璃，此时，站在门型脚手架二层平台西侧吊运玻璃的马玉海（死者）突然从高3.4米的脚手架二层平台上坠落至6层楼地面。此时，其他5人迅速将玻璃吊运至2层内窗台上，王清宝立即查看马玉海情况，并拨打了120、110进行救援，120到达现场，确认马玉海已经没有生命体征。
图二 事故发生现场
11时05分，县公安局接到报警，县应急管理局、县住房和城乡建设局相继接到事故报告，第一时间赶到事故现场，要求施工单位积极做好家属安抚及善后处理工作。2021年3月22日15时，县安委办组织安委会各成员单位和各企业负责人在银川丝路康养小镇项目二期洋房69号楼前召开了事故现场警示会，要求各施工单位及企业吸取事故教训，切实加强安全管理，避免此类事故再次发生。
图三 69号楼1单元601南侧六层阁楼玻璃安装位置
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
（一）人员伤亡情况
死者：马玉海，男，回族， 1973年2月1日出生，身份证号：640122197302******，住址：宁夏贺兰县，系门窗安装工。
（二）直接经济损失
直接经济损失80 万元（事故赔偿金）。
四、事故发生原因和事故性质
（一）直接原因
门窗安装单位未向作业人员提供安全防护措施导致马玉海未系安全带；马玉海未正确佩戴安全帽、违规操作是造成此次坠落事故发生的直接原因。
（二）间接原因
1、门窗安装单位宁夏合众赢工贸有限公司：企业安全生产主体责任未落实。
（1）未建立健全本单位安全生产责任制；
（2）未组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程；
（3）未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；
（4）未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患；
（5）未对作业人员进行安全培训教育，对作业人员违章作业未采取有效管理措施并加以制止；
（6）脚手架搭设不符合建筑施工脚手架安全技术统一标准的相应要求，现场施工安全防护措施不到位；
（7）在未接到建设单位、监理单位复工通知单的情况下，进场安装门窗。
（8）企业安全生产许可证有效期：2018年02月02日至2021年02月02日，已于2021年02月02日过期
2.监理单位宁夏现代建设监理有限公司:安全管理监督不到位。在明知道该项目未办理复工建设手续的情况下，对门窗安装单位的施工行为未进行有效制止，且对门窗安装人员未系安全带、冒险违章作业的行为仅仅停留在口头提示层面上，也未向建设单位及行业主管部门履行报告职责。
3. 建设单位宁夏绿悦乐居置业有限公司：项目管理不到位。在未办理项目复工手续、总承包单位未进场全面管理、未及时恢复场内电子监控的情况下，对现场巡查检查不到位，未及时制止门窗安装单位进场施工，且对监理单位、门窗安装单位管理不到位。
4.施工单位宁夏宏宇建设工程有限公司企业主体责任未落实，施工现场安全管理不到位，在明知未办理复工手续的情况下，对门窗安装单位的施工行为制止不力，是造成本次事故发生的原因之一。
（三）事故性质、等级
综上所述，依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》，事故调查组认定：银川丝路康养小镇（桃李春风）项目工地“3.21”一人死亡事故是一起一般高处坠落生产安全责任事故。
五、事故责任认定以及对事故责任者的处理建议
（一）对事故责任单位的责任认定及处理建议
1.宁夏合众赢工贸有限公司，企业法律意识淡薄，在施工现场门型脚手架操作平台搭设不符合规定、稳定性差、不具备安全生产条件的情况下，从事生产经营活动；安全管理责任落实不到位，未对施工现场安全生产责任制的落实情况进行监督考核，未保证安全生产责任制的有效落实；未对作业人员进行安全生产教育和培训，作业人员不具备必要的安全生产知识和安全操作技能；未组织作业人员参加专门的安全培训，特种作业人员在未取得登高作业证的情况下进行高处作业；未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，未及时发现并消除事故隐患；现场安全监管不到位，未督促作业人员严格执行本单位的安全生产规章制度，未向作业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施，对作业人员冒险违章作业未采取有效管理措施并加以制止；未监督、教育作业人员按照使用规则正确佩戴安全帽、系安全带，对此次事故的发生负有直接管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十七条、第十九条第二款、第二十五条第一、四款、第二十七条第一款、第三十八条第一款、第四十一条、第四十二条的规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项和《宁夏回族自治区安全生产行政处罚裁量权基准（2020）版》的规定，建议对宁夏合众赢工贸有限公司处以21万元罚款的行政处罚。
2.宁夏绿悦乐居置业有限公司，在未办理项目复工手续、总承包单位未进场全面管理的情况下，对施工项目安全生产工作管理不到位，在场内电子监控未恢复的情况下，对现场巡查检查不到位，未能及时发现并制止门窗安装单位的违章作业行为，对此次事故的发生负有管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第二款的规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百条第（二）项和《宁夏回族自治区安全生产行政处罚裁量权基准（2020）版》的规定，责令宁夏绿悦乐居置业有限公司2021年6月1日前完成整改，建议对宁夏绿悦乐居置业有限公司处以19000元罚款的行政处罚。
3.宁夏现代建设监理有限公司，在明知道该项目未办理复工建设手续的情况下，对门窗安装单位的施工行为未有效制止，且对门窗安装人员未佩戴安全带、冒险违章作业的行为仅仅停留在口头提示层面上，未采取可靠的预防措施，也未向建设主管单位和行业主管部门履行报告职责，对此次事故的发生负有监理责任。建议由县住房和城乡建设局对宁夏现代建设监理有限公司进行立案处理，并将处理结果报事故调查小组。
4. 宁夏宏宇建设工程有限公司，施工现场安全管理不到位、制度执行不严格，在明知未办理复工手续的情况下，对门窗安装单位的施工行为制止不力，是造成本次事故发生的原因之一。建议由县住房和城乡建设局对宁夏宏宇建设工程有限公司进行调查处理，并将处理结果报事故调查小组。
（二）对事故责任人的责任认定及处理建议
1.马玉海，窗户安装作业人员，安装过程中冒险违章作业，对此次事故发生负有主要责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条的规定，鉴于本人已在事故中死亡，免于责任追究。
2.马德保，宁夏合众赢工贸有限公司法定代表人，负责公司所有经营事宜。未认真落实《中华人民共和国安全生产法》中规定的生产经营单位主要负责人安全生产职责，未建立、健全本单位安全生产责任制；未组织制定本单位的安全生产规章制度；未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有主要管理责任，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（一）、（二）、（三）、（五）项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项和《宁夏回族自治区安全生产行政处罚裁量权基准（2020）版》的规定，建议对马德保处以上一年年收入百分之三十（5300*12*30=19080元）罚款的行政处罚。
3.马林兵，宁夏合众赢工贸有限公司桃李春风门窗安装项目负责人，负责银川丝路康养小镇项目二期洋房69#等住宅楼门窗安装施工现场安全管理和协调工作。未及时排查施工现场生产安全事故隐患，未对作业人员开展安全生产教育和培训，未制止和纠正现场冒险违章作业，对事故发生负有主要管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（二）、（五）、（六）项的规定。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》（原国家安监总局令第15号）第四十五条和《宁夏回族自治区安全生产行政处罚裁量权基准（2020）版》的规定，建议对马林兵处以2000元罚款的行政处罚。
4.王清宝，宁夏合众赢工贸有限公司桃李春风门窗安装项目现场施工负责人，负责银川丝路康养小镇项目二期洋房69#等楼的门窗安装工作。未对作业人员进行安全生产教育培训，未及时制止和纠正违章冒险作业，未及时排查施工现场生产安全事故隐患，对事故发生负有主要管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（二）、（六）项的规定。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》（原国家安监总局令第15号）第四十五条和《宁夏回族自治区安全生产行政处罚裁量权基准（2020）版》的规定，建议对王清宝处以3000元罚款的行政处罚。
5.岳俊成，宁夏绿悦乐居置业有限公司副总经理，负责银川丝路康养小镇（桃李春风）项目二期69#等楼的工程施工，包括施工单位、监理单位的现场管理工作。作为发包方的现场安全管理人员，未督促企业对门窗安装施工承包单位的安全生产工作进行统一协调管理，未对承包单位安全生产工作定期进行安全检查，对事故发生负有主要管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第二款的规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百条第二款和《宁夏回族自治区安全生产行政处罚裁量权基准（2020）版》的规定，建议对岳俊成处以3000元罚款的行政处罚。
6. 如有涉嫌犯罪的，建议司法机关依法追究刑事责任。
六、事故防范和整改措施的建议
为认真吸取事故教训，举一反三，确保全县在建工程施工项目安全，防止类似事故再次发生，特提出如下整改措施建议：
1. 宁夏合众赢工贸有限公司：一是要认真落实企业安全生产主体责任，健全安全生产责任制，按照《中华人民共和国安全生产法》和建筑行业安全生产法律法规要求，全面开展自查自纠，必要时要聘请第三方服务机构参与，全面排查各项规章制度的执行落实情况，加强隐患排查治理，压紧压实安全责任；二是要加强施工现场各类脚手架、安装工具等设备设施的管理，加强作业人员现场管理，坚决制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为；三是要组织开展事故警示教育，严格安全生产三级教育培训，做到全员培训，因岗培训，特别是要加强一线施工作业人员的安全教育培训，全面提升从业人员的安全意识和操作技能，如实记录教育培训情况，未经培训及培训不合格的人员不得上岗作业。四是要按照国家有关规定组织特种作业人员参加专门的安全作业培训，严格做到特种作业持证上岗。
2.宁夏现代建设监理有限公司：要严格按照《建设工程监理规范》要求，对建设项目部现场安全生产规章制度建立和实施情况进行审查，严格落实工程监督管理职责，及时跟踪落实消除安全隐患，确保建设工程各项目建设处于受控可控监督状态。
3.宁夏绿悦乐居置业有限公司：要加强在建项目施工现场的安全管理，积极协调工程项目的施工、监理单位，加强对在建项目现场的安全管理，督促施工单位做好安全生产工作。
4.县住房和城乡建设局：严格执行《中华人民共和国建筑法》、《建设工程安全生产管理条例》等法律法规和有关标准，对宁夏绿悦乐居置业有限公司、宁夏现代建设监理有限公司、宁夏宏宇建设工程有限公司是否涉及违法分包等违法行为及上述三家公司中对本次事故负有管理责任的相关人员进行调查处理，并于接到政府批复后30日内将处理结果报事故调查小组。同时，要加强对项目建设全过程、全方位的安全监管，监督建设单位、施工单位、监理单位落实各自安全生产管理责任，督促落实项目建设安全规定，严格施工和设计规范，落实施工现场安全责任制，加强施工技术管理和安全防范措施落实，确保施工安全。要督促施工单位加大对农民工的技术培训，提高农民工安全技术素质。
5.习岗镇人民政府：要严格落实属地安全监管责任，加强对辖区建设项目监督检查，监督指导企业刚性执行各项管理制度，落实隐患排查治理主体责任，确保建设项目安全施工。
6.建议由县住房和城乡建设局在事故发生一年内对事故相关责任单位整改措施落实情况进行评估，并将评估结果报送县安委办。
7.建议县住房和城乡建设局和习岗镇人民政府就本单位事故整改措施落实情况进行自评，并将自评报告于2021年6月底前报县安委办备案。
本报告相关处罚在落实过程中，由于被执行人等客观情况发生变化的，承办单位可以根据法律法规要求的自由裁量权范围内进行落实。
附：报告中引用的法律法规条款
银川丝路康养小镇（桃李春风）项目工地“3.21”一人死亡事故调查组
2021年7月16日
（此件公开发布）
