2021年4月26日17：00贺兰县富兴北街至广源街北环路工程第一标段施工工地,宁夏常博建设发展有限公司一渣土车在倒车的过程中将一名工人撞倒后碾压，伤者被120送至自治区人民医院，经抢救无效后死亡。
根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定，县人民政府成立了由县政府副县长任组长，县安委办主任、应急管理局局长、县交通运输局局长任副组长，县总工会、公安局、检察院、人社局、应急管理局、县交警大队、习岗镇人民政府人员组成的贺兰县北环路工程一标段“4.26”一人死亡事故调查小组，邀请贺兰县监察委参加，并聘请3名专家组成专家技术组，依法对此次事故进行了调查。调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过调查取证、查阅资料、询问相关人员、综合分析研究等方式，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故有关责任单位和责任人的处理建议以及下一步整改措施建议。现将此次事故调查情况报告如下：
一、基本情况
（一）事故相关单位基本情况
1.建设单位：贺兰县交通运输局，贺兰县人民政府组成部门，法定代表人：孙富忠。主要职责：承担公路、水路建设市场监管责任；承担水上交通安全监管责任；指导公路、水路行业安全生产和应急管理工作；组织协调重点物资和紧急客运运输；指导交通运输信息化建设，监测分析运行情况，开展相关统计工作，发布有关信息；指导公路、水路行业节能减排和环境保护工作；负责物流行业的管理工作；负责口岸管理协调工作；负责协调交通战备等工作。地址：银川市贺兰县光明西路仁和巷。
2.施工单位：宁夏常博建设发展有限公司，类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；住所：宁夏银川市金凤区亲水大街东侧银川万达中心；法定代表人：梅晨晨；注册资本：伍仟万元整；成立日期：2013年6月6日；营业期限：2013年6月6日至2023年6月6日；经营范围：建筑工程，市政公用工程，水利水电工程，公路工程，公路路面工程，公路路基工程，公路交通工程。
3.监理单位：河南海威路桥工程咨询有限公司，类型：有限责任公司；住所：郑州市二七区大学路西、桃源路南长城康桥华城；法定代表人：仙清涛；注册资金；肆佰万元整；成立日期：2001年2月14日；营业期限：2001年2月14日至2021年2月13日；资质等级为公路工程甲级；主要在全国范围内从事一、二、三类工程、桥梁工程、隧道工程项目的监理业务。
（二）项目建设情况
贺兰县北环路（广源街-富兴北街段）工程第一合同段，全长2.9公里，路线起点顺接广源街K2+030处，自西向东走向，K0+750处交于黎明公路，K1+710处交于经五公路。路基宽度为24.5米，路面宽度为20.68米，双向四车道，中间为3.0米分隔带，两侧为2.5米硬路肩+0.75米土路肩，全线按一级公路标准进行建设，路面为沥青混凝土路面，设计速度为60km/h。路面结构为4cm（AC-13C）细粒式沥青混凝土路面层+6cm（AC-20C）中粒式沥青混凝土面层+38cm厚水泥稳定碎石基层+20cm厚级配砂砾底基层，结构层为68cm。其中钢筋砼盖板涵3道（其中线外涵1道）；钢筋砼圆管涵13道（其中线外涵9道）。箱涵2道，矩形排水沟130米；排水沟430.13米；U型渠1734017米；标志牌35个；标线4196m2；凸起标线270m2；凸起路标388块；轮廓标329个；路侧护栏745米，中央分隔带护栏5594米；减速垄22米；警示柱136个。
（三）相关方合同、协议签订、设备及施工人员情况
1.建设工程施工合同签订情况：2020年10月15日，贺兰县交通运输局（发包方）与宁夏常博建设发展有限公司签订《公路工程合同协议书》，工程承包范围:施工图纸范围内、工程量清单及甲方要求的所有内容；工程内容：第一合同段（KO+000-K1+400）至第二合同段（K1+400-K2+900），全长2.9km，工程量清单中所反映出来的实际工程量和技术规范（或技术标准）中要求的计价不计量的工程量以及为完成以上工程所消耗的劳务、材料、机械、设备等附属工程量；工程立项批准文号：贺发改复[2020]96号；合同工期：合同工期总日历数180天，开工日期：2020年10月23日，完工日期：2021年8月23日；承包人项目建造师：李文明，项目总工：孙思媛。
2.监理合同签订情况：2020年10月14日，贺兰县交通运输局与河南海威路桥工程咨询有限公司签订《公路工程施工监理合同协议书》，监理范围：贺兰县北环路（广源街-富兴北街段）工程，项目全长7.265公里，项目起点顺接广源街K2+030处，自西向东布设，终点K7+265交于富兴北街，采用双向四车道一级公路标准建设，路基宽24.5米，路面宽23米，设计车速80km/h，桥梁荷载等级为公路一级。监理服务期：2020年10月16日至2021年8月23日。总监理工程师：赵峰。
3.事故车辆情况：（见车辆鉴定报告）
图二 事故车辆侧面
图三 事发路段
4.涉事司机情况：马新东（身份证号：640122197806******，住址：宁夏贺兰县，事故车辆司机，有B2驾驶证，系2021年3月7号宁夏常博建设工程有限公司宋建华临时招聘的人员，未与宁夏常博建设工程有限公司签订劳动合同，主要负责施工工地土方和混合料的运转工作，运费按月结算。
二、事故发生经过及应急救援处置情况
2021年4月26日下午16点35分，由宁夏常博建设发展有限公司承建的贺兰县北环路（广源街—富兴北街段）工程施工第一标段,运料司机马新东（身份证号：640122197806******）驾驶双桥重型自卸车辆从黎明路掉头准备往摊铺机上卸料的过程中，在倒车约八、九百米后至北环路K2+600左侧时，因风沙大，未注意到正在道路左侧进行打桩作业的工人喇宏杰（死者，身份证号：640122196302******），将喇宏杰撞倒后碾压，项目人员发现后立即查看喇宏杰情况，并拨打了120、110进行救援，16时55分120到事故现场后将喇宏杰送至宁夏回族自治区人民医院进行抢救，17时55分，喇宏杰经抢救无效后死亡。
17时17分，县公安局110指挥中心接到银川市公安局指令，县应急管理局、治安大队、刑侦大队、县交通运输局和城关派出所相继接到事故报告，第一时间赶到事故现场，要求施工单位积极做好家属安抚及善后处理工作。2021年4月26日晚，宁夏常博建设发展有限公司与死者家属达成赔偿协议，由宁夏常博建设发展有限公司一次性赔偿死者家属110万元。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
（一）人员伤亡情况
死者：喇宏杰，男，回族，1963年2月24日出生，身份证号：640122196302******，住址：宁夏贺兰县，系贺兰县北环路（广源街—富兴北街段）工程施工第一标段施工工人，由金孝生（身份证号：640122196405******）介绍，于2021年4月25日进入施工工地，未与宁夏常博建设发展有限公司签订劳动合同，主要负责施工路段放线、找平工作。
（二）直接经济损失
直接经济损失110万元（事故赔偿金）。
四、事故发生原因和事故性质
（一）直接原因
运料司机马兴东在倒车的过程中，未尽到注意观察义务，未在确认安全的情况下倒车；作业人员喇宏杰（死者）在作业时未注意观察周围环境，是造成此次碰撞事故发生的直接原因。
（二）间接原因
1、道路施工单位宁夏常博建设发展有限公司：企业安全生产主体责任未落实。
（1）未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，对马兴东所驾驶的无牌无照双桥货车没有进行检查和清除；
（2）未对部分作业人员进行安全培训教育，作业人员不具备必要的安全生产知识，不了解作业场所及工作岗位存在的危险因素、防范措施；
（3）未在施工作业现场安排专门人员对车辆进行指挥，未在车流较多的路段设置明显的安全警示标志；
（4）未制定并启动特殊极端天气（贺兰县2021年4月26日周一的天气为最高气温13°，最低气温2°；扬沙-晴，西南风2级，空气质量指数117中度）情况下的应急预案，在大风扬尘天气下还在继续施工作业，没有采取应对措施。
2.监理单位河南海威路桥工程咨询有限公司:安全管理监督不到位。未认真履行公路工程安全生产监理工作实施细则，对施工单位所使用的无牌车辆没有进行检查和清理。
图四4月26日当天贺兰县的天气情况
（三）事故性质、等级
综上所述，依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》，事故调查组认定：贺兰县北环路工程一标段“4.26”一人死亡事故是一起一般碰撞生产安全责任事故。
图五 贺兰县气象台突发气象灾害预警
五、事故责任认定以及对事故责任者的处理建议
（一）对事故责任单位的责任认定及处理建议
1.宁夏常博建设发展有限公司，企业法律意识淡薄，安全管理责任落实不到位，未加强对安全生产责任制落实情况的监督考核，未保证安全生产责任制的有效落实；未落实本单位的安全培训教育计划，死者喇宏杰、运料司机马新东等部分作业人员未经安全生产教育和培训合格就上岗作业；未在施工现场安排专门人员对车辆进行指挥，在车流较多路段等具有较大危险因素的场所未设置明显的安全警示标志；未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，未及时发现并消除事故隐患；现场安全监管不到位，未督促作业人员严格执行本单位的安全生产规章制度，未向作业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施，对此次事故的发生负有直接管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十九条第二款、第二十五条第一、四款、第三十二条、第三十八条第一款、第四十一条的规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项和《宁夏回族自治区安全生产行政处罚裁量权基准（2020）版》的规定，建议对宁夏常博建设发展有限公司处以（20-30）万元罚款的行政处罚。
2.河南海威路桥工程咨询有限公司，未对马新东驾驶的车辆资质进行审核、清理，也未向建设单位和行业主管部门履行报告职责，对此次事故的发生负有监理责任。建议由县交通运输局对河南海威路桥工程咨询有限公司进行立案处理，并将处理结果报事故调查小组。
（二）对事故责任人的责任认定及处理建议
1.喇宏杰，道路施工人员，安全意识淡薄，风险意识欠缺，未按照安全管理规定作业，未对作业场所和工作岗位存在的危险因素进行有效的辨识，在作业过程中对周围环境未尽到充分的观察注意义务，此次事故发生负有主要责任。鉴于本人已在事故中死亡，免于责任追究。
2.陈英，宁夏常博建设发展有限公司董事长，负责公司安全生产、工地质量监督以及各方协调工作。未认真落实《中华人民共和国安全生产法》中规定的生产经营单位主要负责人安全生产职责，未组织实施本单位安全生产教育和培训计划，未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有主要管理责任，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（三）、（五）项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项和《宁夏回族自治区安全生产行政处罚裁量权基准（2020）版》的规定，建议对陈英处以上一年年收入百分之三十（125329*30％=37598元）罚款的行政处罚。
3.马新东，宁夏常博建设工程有限公司运料司机，驾驶双桥重型自卸车辆无行驶证，倒车过程中未尽到充分的观察注意义务，建议由司法机关追究其法律责任。
4. 如有涉嫌犯罪的，建议司法机关依法追究刑事责任。
六、事故防范和整改措施的建议
为认真吸取事故教训，举一反三，确保全县在建设工程施工项目安全，防止类似事故再次发生，特提出如下整改措施建议：
1. 宁夏常博建设工程有限公司：一是要认真落实企业安全生产主体责任，健全安全生产责任制，按照《中华人民共和国安全生产法》和《中华人民共和国公路法》要求，全面开展自查自纠，全面排查各项规章制度的执行落实情况，加强隐患排查治理，压紧压实安全责任；二是要组织开展事故警示教育，严格安全生产三级教育培训，做到全员培训，因岗培训，特别是要加强一线施工作业人员的安全教育培训，全面提升从业人员的安全意识和操作技能，如实记录教育培训情况，未经培训及培训不合格的人员不得上岗作业。
2.河南海威路桥工程咨询有限公司：要严格按照《建设工程监理规范》要求，对建设项目部现场安全生产规章制度建立和实施情况进行审查，严格落实工程监督管理职责，及时跟踪落实消除安全隐患，确保建设工程各项目建设处于受控可控监督状态。
3.县交通运输局：要加强对项目建设全过程、全方位的安全监管，监督施工单位、监理单位落实各自安全生产管理责任，督促落实项目建设安全规定，严格施工和设计规范，落实施工现场安全责任制，加强施工技术管理和安全防范措施落实，确保施工安全。要加大农民工技术培训，提高农民工安全技术素质。
4.习岗镇人民政府：要严格落实属地安全监管责任，加强对辖区建设项目监督检查，监督指导企业刚性执行各项管理制度，落实隐患排查治理主体责任，确保建设项目安全施工。
5.建议由县交通运输局在事故发生一年内对事故相关责任单位整改措施落实情况进行评估，并将评估结果报送县安委办。
6.建议县交通运输局和习岗镇人民政府就本单位事故整改措施落实情况进行自评，并将自评报告于2021年6月底前报县安委办备案。
本报告相关处罚在落实过程中，由于被执行人等客观情况发生变化的，承办单位可以根据法律法规要求的自由裁量权范围内进行落实。
附：报告中引用的法律法规条款
贺兰县北环路工程一标段“4.26”一人死亡事故调查组
2021年6月25日
（此件公开发布）
