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宁夏博盛塑料制品有限公司“6.28”一般触电事故调查报告

索引号 640122-108/2021-00259 文 号 发布日期 2021-11-17
发布机构 贺兰县应急管理局 公开时限 长期公开 所属分类 安全生产
关 键 词 事故调查

2021年6月28日10时50分许,贺兰县习岗镇桃林村六社109国道西侧宁夏博盛塑料制品有限公司,两名工人在操作塑料拉丝机时丝发生断裂,其中一名工人在接丝时不慎触电,伤者被120送至自治区人民医院,经抢救无效后于11时30分死亡。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定,县人民政府成立了由县政府常务副县长、县安委会副主任任组长,县安委办主任、应急管理局局长任副组长,县总工会、公安局、检察院、人社局、应急管理局、习岗镇人民政府、贺兰县供电局人员组成的宁夏博盛塑料制品有限公司“6.28”一人死亡事故调查小组,邀请贺兰县监察委参加,并聘请3名专家组成专家技术组,依法对此次事故进行了调查。调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过调查取证、查阅资料、询问相关人员、综合分析研究等方式,查明了事故发生的经过和原因,认定了事故性质和责任,提出了对事故有关责任单位和责任人的处理建议以及下一步整改措施建议。现将此次事故调查情况报告如下:

     一、基本情况

(一)事故相关单位基本情况:

1、事故发生单位:宁夏博盛塑料制品有限公司,企业性质为有限责任公司(自然人独资),于2019726日成立,统一社会信用代码91640122MA773BC84D,注册资本叁佰万元整;法人代表韩董平:男,身份证号141124197003******,住址:银川市兴庆区掌政城镇散居1542号;公司经营地址:贺兰县习岗镇桃林村六社109国道西侧;公司经营范围:遮阳网、防尘网、绿化网、棚膜、农膜、彩条布、编织袋、塑料布、绳子、塑料制品的加工与加工(依法须经批准的项目,经有关单位批准后方可开展经营活动);公司营业期限为长期。

  

                                                  图1 企业位置图

2、厂房出租单位:宁夏金鑫汽车销售服务有限公司,企业性质为有限责任公司(自然人投资或控股),于2007316日成立,法定代表人:周楠,营业期限:2007316日至长期,经营范围:汽车(不含小轿车)、汽车配件、建筑材料的销售;工程机械设备租赁;道路普通货物运输(限分支机构经营)。

(二)设备情况:拉丝机,型号1.5米塑料拉丝机,于2012年从浙江温州瑞安购买,后于2017年由其他地方移到事发地安装进行生产;该设备出厂无说明书、无图纸、无操作规程。

(三)厂房情况:宁夏金鑫汽车服务有限公司将院内的3#厂房及编号为5016931430.315kw的变压器出租给宁夏博盛塑料制品有限公司用于生产加工遮阳网,租期为20186月至20246月,分三次签订租赁合同:2018619日宁夏博盛塑料制品有限公司与宁夏金鑫汽车服务有限公司签订厂房仓库租赁合同,租期为2018620日至2020619日,总计项目租金为16万元每年;20206月份宁夏博盛塑料制品有限公司与宁夏金鑫汽车服务有限公司续签厂房仓库租赁合同,租期为20206月份至20216月份,总计项目租金为20万元每年;2021616日宁夏博盛塑料制品有限公司与宁夏金鑫汽车服务有限公司续签厂房仓库租赁合同,租期为2021619日至2024618日,总计项目租金为24万元每年,宁夏金鑫汽车服务有限公司合同签订人均为周文成。

(四)企业供电情况:宁夏博盛塑料制品有限公司由1400V低压线路供电,电源进线电源为3×50mm2+1×35mm2,电源进线总开关200A,分四路分支馈线供设备及照明电。一次图如下:

  

                                              图2 供电一次系统图

拉丝机电加热器供电说明:电源由一路3×16mm2+1×10mm2电源电缆送至拉丝机主箱后,用接触器控制,向拉丝机电加热器电压调节器供电,电加热器有16个电压调节(9个接线,7个未接线),合上电源开关、按下接触器启动转换开关后,分别向拉丝机电加热器电压调节器供电,电压调节器分11档切换来调节加热器电压,从而控制加热器温度。

二、事故发生经过及应急救援处置情况

(一)事故发生经过

628日上午8时左右赵义龙(死者)及其妻子张永丽开始进行塑料拉丝工作,1046分许拉丝机在运行的过程中一条塑料丝发生了断裂,赵义龙进入拉丝机前端里面处理断裂的塑料拉丝。1051分许张永丽发现赵义龙出现抽搐现象,于是拉了赵义龙两下,感觉赵义龙身体带电,张永丽随即从拉丝机下部出来大声呼救。当班员工梁朝江听到张永丽呼救声后,立即跑到厂房门口关掉电源总闸,并电话告知该公司法人代表韩董平。随后张永丽采取心肺复苏、掐人中等方式对赵义龙进行抢救,梁朝江拨打120请求救护,120到达现场后将赵义龙送至自治区人民医院,经抢救无效后于11时30分死亡。

  

                                                   图3 事故现场

(二)应急救援及后续处理情况

县公安局110指挥中心接到报警后向县应急管理局报告了事故信息,县应急管理局、习岗镇政府、城关派出所接到事故信息后,第一时间赶到事故现场,要求涉事企业积极做好家属安抚及善后处理工作,由县公安局封锁事故现场。202172日,宁夏博盛塑料制品有限公司与张永丽(赵义龙妻子)签订了死亡赔偿协议书,达成如下协议:宁夏博盛塑料制品有限公司赔偿死者家属死亡赔偿金、丧葬费、未成年子女抚养费、父母赡养费等各项费用112万元人民币。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

(一)人员伤亡情况

死者:赵义龙,男,汉族,1981519日出生,身份证号:642223198105******,住址:贺兰县洪广镇金沙村七社,系宁夏博盛塑料制品有限公司员工,未与宁夏博盛塑料制品有限公司签订劳动合同,主要负责拉丝工作。

(二)直接经济损失

直接经济损失112万元(事故赔偿金)。

四、事故发生原因和事故性质

(一)直接原因

在设备运行的过程中,拉丝机控制电加热器的固态调压继电器损坏、被击穿,导致拉丝机本体带电;拉丝机设备接地不符合电气管理规定,人员接触带电的设备本体,与人体形成回路,最终造成触电事故,导致人员触电死亡。  

   (二)间接原因

1、宁夏博盛塑料制品有限公司:企业安全生产主体责任未落实。

(1)未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度,对现场设备运行存在的触电、机械伤害等风险没有进行辨识评估并采取相应的控制措施,未及时发现并消除事故隐患;

(2)未制定并实施本单位的安全生产教育和培训计划,从业人员未经安全生产教育和培训合格就上岗作业,不具备必要的安全生产知识,未掌握本岗位的安全操作技能,不了解事故应急处理措施;

(3)未制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案,未开展应急救援演练,从业人员不具备相应的应急救援能力;

(4) 拉丝机设计存在缺陷。拉丝机固态调压继电器及转换开关直接安装在设备金属外壳上;

(5)设备设施管理不符合规定。设备的安装使用不符合电气接地有关管理规定、未进行安装验收。元器件未定期进行检查和更换,致使固态调压继电器运行时间长、绝缘老化。备品备件管理不到位,购买的电气器件无生产厂家标识、无合格证。

2宁夏金鑫汽车销售服务有限公司:安全管理职责落实不到位。

作为厂房出租方,未在租赁合同中约定各自的安全生产管理职责,未与承租单位签订专门的安全生产管理协议,未能督促承租单位将发现的生产安全隐患及时整改。

(三)事故性质、等级

综上所述,依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》,事故调查组认定:宁夏博盛塑料制品有限公司“6.28”一人死亡事故是一起一般触电生产安全责任事故。

五、事故责任认定以及对事故责任者的处理建议

    (一)对事故责任单位的责任认定及处理建议

  1.宁夏博盛塑料制品有限公司,企业法律意识淡薄,安全管理责任落实不到位,购买使用无生产厂家标识、无合格证的电气器件,设备的安装使用不符合电气设施设备安装有关管理规定;安全生产责任制未明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准等内容;未建立监督考核机制,加强对安全生产责任制落实情况的监督考核,保证安全生产责任制的落实;未配备专职或者兼职的安全生产管理人员;未对从业人员进行安全生产教育和培训,从业人员不具备必要的安全生产知识,不熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程,未掌握本岗位的安全操作技能,不了解事故应急处理措施;未建立安全生产教育和培训档案,未记录安全生产教育和培训内容等;未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度,对现场设备运行存在的触电、机械伤害等风险没有进行辨识评估并采取相应的控制措施,未及时发现并消除事故隐患;未教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度,未制定安全操作规程,未向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十九条第一、二款、第二十一条第二款、第二十五条第一、四款、第三十八条第一款、第四十一条的规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第(一)项和《宁夏回族自治区安全生产行政处罚裁量权基准(2020)版》的规定,建议贺兰县应急管理局对宁夏博盛塑料制品有限公司拟处以25万元罚款的行政处罚。

2. 宁夏金鑫汽车销售服务有限公司,作为厂房出租方,对承租单位的安全生产工作管理不到位,未能督促承租单位将发现的生产安全隐患及时整改;未与承租单位签订专门的安全生产管理协议;未在租赁合同中约定各自的安全生产管理职责,其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第二款的规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百条第二款和《宁夏回族自治区安全生产行政处罚裁量权基准(2020)版》的规定,建议贺兰县应急管理局对宁夏金鑫汽车销售服务有限公司拟处以3.4万元罚款的行政处罚,对公司主要负责人周文成拟处以0.6万元罚款的行政处罚。

(二)对事故责任人的责任认定及处理建议

1.韩董平,宁夏博盛塑料制品有限公司法定代表人,负责公司安全生产及各方协调工作。未认真落实《中华人民共和国安全生产法》中规定的生产经营单位主要负责人安全生产职责,未建立、健全本单位安全生产责任制;未组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程;未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划;未督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患;未组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案。对事故发生负有主要管理责任,其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第(一)、(二)、(三)、(五)、(六)项的规定,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第(一)项和《宁夏回族自治区安全生产行政处罚裁量权基准(2020)版》的规定,建议贺兰县应急管理局对韩董平拟处以上一年年收入百分之三十(3850*12*30%=13860)罚款的行政处罚。   

2.如有涉嫌犯罪的,建议司法机关依法追究刑事责任。  

六、事故防范和整改措施的建议

1.宁夏博盛塑料制品有限公司:一是要认真落实企业安全生产主体责任,健全安全生产责任制,按照《中华人民共和国安全生产法》要求,组织制定设备设施的操作规程并完善公司安全生产规章制度,配备专职或兼职的安全生产管理人员;二是要组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案,并定期组织应急救援演练;三是要建立健全生产安全事故隐患排查治理制度,全面开展自查自纠,全面排查各项规章制度的执行落实情况,加强隐患排查治理,压紧压实安全责任;四是要组织开展事故警示教育,严格安全生产教育培训,做到全员培训,因岗培训,特别是要加强一线作业人员的安全教育培训,全面提升从业人员的安全意识和操作技能,如实记录教育培训情况,未经培训及培训不合格的人员不得上岗作业;五是要加强设备设施的规范化管理。提高企业设备设施的电气等专业化管理水平,加强电气等系统安装专业化管理,加强日常检查检测,提高专业化管理水平;根据企业实际、设备运行情况,建立落实元器件定期检查更换制度;加强设备备品备件的采购质量管理,选择符合国家标准规范的元器件,保证设备设施、元器件使用管理符合规范标准,保证本质安全。六是要加强风险辨识工作。按照要求,对企业生产经营工作中存在的触电、机械伤害、火灾、物体打击等危害因素进行辨识并进行评估,并制定相应措施进行管控。

2.宁夏金鑫汽车销售服务有限公司:一是要与承租单位签订专门的安全生产管理协议或者在租赁合同中约定各自的安全生产管理职责;二是要按照协议中的安全生产管理职责对承租单位宁夏博盛塑料制品有限公司的安全生产统一协调、管理,定期对宁夏博盛塑料制品有限公司的生产场所进行检查,督促其及时消除生产安全事故隐患。

3.习岗镇人民政府:要严格落实属地安全监管责任,加强对辖区企业监督检查,要对辖区内城乡结合部、城中村、农村和行政区交界等区域等安全生产监管薄弱区进行全面排查,做到“纵向到底,横向到边”,确保企业安全生产,营造良好的生产安全环境,并就今年安全生产属地责任落实情况向县人民政府作出深刻检查。

4.县行政审批局:一是要进一步明晰审管职责边界。严格遵循“谁审批谁负责、谁主管谁监管”的原则,依法界定行政审批局、行业主管部门及相关执法机构之间的职责关系,逐项理顺职责分工,明确职责边界;二是要严格落实审查职责,严把审查关。严格审查小微企业、小作坊的安全生产条件,避免审查工作中的漏洞;三是要优化审管信息双向反馈机制,切实强化审管互动,加强与监管部门的沟通协调,实时共享信息、定期通报情况,及时向行业主管部门及属地推送审批信息,共同营造安全稳定的社会环境。

本报告相关处罚在落实过程中,由于被执行人等客观情况发生变化的,承办单位可以根据法律法规要求的自由裁量权范围内进行落实。

附:报告中引用的法律法规条款


                                                    宁夏博盛塑料制品有限公司“6.28”一般触电事故调查组

                                                                       2021年8月24日

(此件公开发布)

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