2021年7月25日21:05左右,宁夏锦亿弘建设工程有限公司在云都荟生活体验中心装修工程施工过程中发生一起物体打击事故,造成一人死亡,直接经济损失104万元。
根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定,县人民政府成立了由县政府副县长、县安委会副主任任组长,县安委办主任、应急管理局局长任副组长,县总工会、公安局、检察院、人社局、应急管理局人员组成的巨力云都荟“7.25”一人死亡事故调查组,邀请贺兰县监察委参加,并聘请2名专家组成专家技术组,依法对此次事故进行了调查。调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过调查取证、查阅资料、询问相关人员、综合分析研究等方式,查明了事故发生的经过和原因,认定了事故性质和责任,提出了对事故有关责任单位和责任人的处理建议以及下一步整改措施建议。现将此次事故调查情况报告如下:
一、基本情况
(一)事故相关单位基本情况
1、项目建设单位:宁夏巨力房地产开发有限公司,成立日期:2007年04月06日,所属行业:房地产业,企业类型:有限责任公司(自然人投资或控股)。法定代表人:郭军龙,经营状态:存续,经营住所:银川德胜工业园区德胜东路1号;经营范围:房地产开发与经营(凭资质证经营)。统一社会信用代码:91640122799903779Y。
2、项目装修工程施工单位:宁夏锦亿弘建设工程有限公司,成立日期:2019年03月21日,所属行业:土木工程建筑业,企业类型:有限责任公司(自然人投资或控股),法定代表人:李梅英,实际经营由李梅英丈夫周学存负责;经营状态:存续(在营、开业、在册),经营住所:宁夏银川市金凤区上元名筑1号办公楼1404室,经营范围:公路工程、公路路基工程、公路路面工程、公路养护工程、市政养护工程、特种工程(不含爆破)、园林绿化工程、城市及道路照明工程、市政公用工程、公路交通工程、水利水电工程、房屋建筑工程、建筑幕墙工程、消防工程、钢结构工程、建筑智能化工程、体育场地设施工程、建筑装饰装修工程、机电安装工程、建筑工程、土石方工程、矿山工程、地质灾害防治工程、河湖整治工程、堤防工程、防腐保温工程、石油化工工程、电力工程、铁路工程、水土保持工程、环保工程;劳务分包;工程机械设备的销售、租赁、安装及维修;沥青(不含危险化学品)、乳化沥青、沥青混凝土、水泥稳定土的加工及销售;苗木、花卉、草坪的种植及销售;物业服务。统一社会信用代码:91640100MA771U935J。公司安全组织机构健全;公司针对云都荟生活体验中心装修项目编制了《施工组织设计》和《安全文明施工方案》;项目经理、项目安全员资质证书符合要求。
3、项目监理单位:宁夏现代建设监理有限公司,成立日期:2000年07月18日,所属行业:建筑装饰和其他建筑业,企业类型:有限责任公司(自然人投资或控股),法定代表人:张晓宁,经营状态:存续,经营住所:银川市北京东路379号,经营范围:建设工程监理;水利工程建设监理;单建式人防工程监理;安全评价业务(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)一般项目:工程管理服务(除许可业务外,可自主依法经营法律法规非禁止或限制的项目),统一社会信用代码:91640000715012857B。针对云都荟生活体验中心装修项目,公司编制了《监理规划》、《监理实施细则》、《质量通病监理防控措施》、《重大危险源监控方案》、《安全生产监理责任制度》等文件。
(二)项目建设情况
云都荟生活体验中心综合楼(事故发生地,见图1)为二层框架剪力墙结构。建筑面积4600平方米。其中地上面积为3066平方米。地下面积为1534平方米;建筑结构类别为一类工程,结构使用年限50年,抗震等级为8度。结构安全等级为二级。内装修工程建设单位为宁夏巨力房地产开发有限公司,施工单位为宁夏锦亿弘建设工程有限公司,工程监理单位为宁夏现代建设监理有限公司。2021年6月21日,宁夏众鑫鹏建筑工程有限责任公司完成云都荟生活体验中心综合楼主体工程施工后,宁夏巨力房地产开发有限公司按照规定组织进行了验收,并在2021年7月11日与宁夏锦亿弘建设工程有限公司办理了工序交接手续;2021年7月10日,宁夏锦亿弘建设工程有限公司与宁夏巨力房地产开发有限公司签订了云都荟生活体验中心综合楼室内外精装修工程合同,合同包括:地下室游泳池、夹层办公区装修、一楼内装、二楼等精装修的项目,合同工期为60天。宁夏锦亿弘建设工程有限公司于2021年7月12日开始施工,至2021年7月25日发生物体打击亡人事故停工。
图1 事故发生地
二、事故发生经过及应急救援处置情况
(一)事故发生经过
2021年7月25日17:00左右,木工班班长李文瑞因担心晚上下雨损坏放置在生活体验中心二楼平台上的石膏板,打电话安排现场施工人员张清肃让他(张清肃)找班里的人把石膏板转运到生活体验中心里。张清肃就召集朱嘉明、刘豪(死者)等一共4人转运石膏板(石膏板长2.4米,宽1.2米,单片重19kg),搬运初期张清肃等4个人采取手抬方式进行搬运,至晚上19:00左右石膏板还没有搬运完,4个人商量决定把剩下的石膏板搬完再下班。为加快进度、节约体力,4人决定使用移动脚手架进行转运。4人在生活体验中心一楼大厅挑选了一具移动式脚手架(脚手架长度1.86米,宽0.9米,高1.15米),将该脚手架拆解后搬运至二楼现场组装,并把石膏板放到脚手架上进行转运。其中1人在脚手架前方引导方向,其余3人在后面推,4人站位不固定。截至事故发生,4人采取这种方式转运了7-8趟。2021年7月25日当晚21:07分,四人用移动脚手架转运13张石膏板,(重量约为247公斤),此时由刘豪在移动脚手架前面牵引方向,其他三人在移动脚手架后面推移前进,当移动脚手架被推行至综合楼北侧二层北侧过道时,装载着石膏板的移动脚手架斜支撑与脚手架平台连接处断裂,脚手架向前倒塌并和石膏板一同将在前面牵引方向的刘豪砸倒,导致事故发生。
图2 事故现场1
图3 事故现场2
图4 事故示意图
(二)事故救援情况
刘豪被石膏板及坍塌的脚手架砸到后,现场施工人员查看刘豪伤情后立即拨打了120急救电话,并电话通知了项目部木工班长李文瑞,李文瑞立即联系项目负责人蒋伟一同赶往事发地。随后120医护人员到达现场,对刘豪展开急救。经120医护人员检查刘豪已经没有生命体征,当场宣布刘豪死亡。接到110事故报告后,政府副县长及县应急管理、公安局、住建局领导第一时间赶到事故现场,指挥救援,同时相关单位人员协调企业处理死者善后事宜。目前死者善后事宜已处理完毕。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
(一)人员伤亡情况
刘豪,男,文化程度:高中,身份证号码:640122200103******,户籍所在地:宁夏贺兰县洪广镇金沙村十二社16号。2021年7月12日进场。
（二）直接经济损失
事故造成直接经济损失104万元。
四、事故发生原因和事故性质
(一)直接原因
张清肃、刘豪等4名作业人员在转运石膏板过程中,违反《建筑施工高处作业安全技术规范》(JGJ 80-2016)中第6.2.4项“移动式操作平台在移动过程中,其稳定性较差,故明确规定严禁载人运行”;《盘扣式脚手架安全使用说明书》中“移动脚手架严禁载人、载物移动”和其他有关规定,将移动脚手架用作转运物料平台进行石膏板的转运。受石膏板重力、地面阻力影响,使得脚手架前方受力要大于后方,经多次转运后,事故脚手架斜支撑强度逐渐减弱,至晚上21:07,在四人转运又一趟石膏板到达过道时,达到强度极限的脚手架斜支撑与脚手架平台连接处断裂,向前倒塌的脚手架和在脚手架上的石膏板加速下行、同时作用,将在脚手架前方的刘豪砸倒,致使事故发生。
(二)间接原因
宁夏锦亿弘建设工程有限公司:1.施工人员、设施设备管理混乱,施工流程不规范。木工班长李文瑞在没有施工计划、没有监护、没有指定现场负责人、没有向宁夏锦亿弘建设工程有限公司、监理单位、建设单位报备的情况下安排人员转运石膏板,致使工作过程不受控,安全不受控;2.员工安全知识培训不到位,对员工没有进行移动脚手架安全管理规定的培训,员工安全意识差、自我保护意识差,对使用移动脚手架转运石膏板存在的风险认识不到位;没有制定专门的移动脚手架等现场安全设施、工器具安全使用规定规范;执行落实安全技术措施内容不到位;隐患排查治理制度不符合企业实际,存在照搬照抄情况,对工作指导性不到位;没有开展风险辨识评估工作,没有针对现场存在的危害因素进行识别并采取相应的管控措施;3.各级安全管理人员履职不到位。公司负责人、项目负责人、安全管理人员等公司各级人员在事发时无任何管理人员在现场进行安全监督,职责落实不到位,落实安全管理制度不到位,落实项目现场负责制不到位,对现场施工管理不到位,检查监督不到位、不深入,对现场作业不受控。
2、宁夏现代建设监理有限公司:监理职责履行不到位,现场安全检查不到位,现场施工作业信息掌握不到位,在现场存在施工作业时没有进行旁站式监督、没有发现、制止现场存在的使用作业平台用作转运物料平台的违章违规行为。
(三)事故性质
综上所述,依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》,事故调查组认定:宁夏锦亿弘建设工程有限公司云都荟体验中心装修项目“7·25”一人死亡事故是一起一般物体打击生产安全责任事故。
（一）
对事故责任单位的责任认定及处理建议
1.宁夏锦亿弘建设工程有限公司:安全生产责任制不完善,安全生产责任制未明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准,未建立安全生产责任制落实情况考核机制;安全培训教育不到位,从业人员未掌握本岗位安全操作技能;隐患排查治理不到位,未及时发现并消除事故隐患;安全生产规章制度落实不到位,未有效督促从业人员严格执行本单位安全生产规章制度,其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十九条、第二十五条第一款、第三十八条第一款、第四十一条的规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第(一)项的规定,建议由县应急管理局对宁夏锦亿弘建设工程有限公司处以人民币22万元罚款的行政处罚。
2.宁夏现代建设监理有限公司:安全管理责任落实不到位,巡视检查施工现场不到位,制度执行不严格,未发现夜间私自施工行为。2021年宁夏现代建设监理有限公司监理的银川丝路康养小镇(桃李春风)项目工地在3月21日发生了一起一般高处坠落事故,7月25日宁夏现代建设监理有限公司监理的项目仍发生生产安全事故,建议县住房和城乡建设局对宁夏现代建设监理有限公司进行全面检查,若发现违法违规行为要从严从重处理,并将处理结果报事故调查小组。
(二)对事故责任人的责任认定及处理建议
1.刘豪:宁夏锦亿弘建设工程有限公司云都荟体验中心装修项目临时工,违规使用脚手架搬运石膏板,对事故发生负有主要责任,鉴于本人已在事故中死亡,免于责任追究。
2.李文瑞:宁夏锦亿弘建设工程有限公司云都荟体验中心装修项目木工班班长。在没有进行现场监督、监护的情况下安排人员转运石膏板,致使工作过程不受控,安全不受控;未及时排查施工现场生产安全事故隐患,未制止和纠正现场冒险违章作业,对事故发生负有主要管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第(五)、(六)项的规定。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》(原国家安监总局令第15号)第四十五条第(一)、(二)项的规定和《宁夏回族自治区安全生产行政处罚裁量权基准(2020)版》的规定,建议对李文瑞处以4000元罚款的行政处罚。
3.周学存:宁夏锦亿弘建设工程有限公司主要负责人,经宁夏锦亿弘建设工程有限公司法定代表人李梅英委托全权负责公司所有经营事宜。未认真落实《中华人民共和国安全生产法》中规定的生产经营单位主要负责人安全生产职责,未建立、健全本单位安全生产责任制;未督促、检查本单位的安全生产工作,未及时消除生产安全事故隐患,对事故发生负有主要管理责任,其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第(一)、(五)项的规定,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第(一)项和《宁夏回族自治区安全生产行政处罚裁量权基准(2020)版》的规定,建议县应急管理局对周学存处以上一年年收入百分之三十罚款的行政处罚,因2020年度宁夏锦亿弘建设工程有限公司处于亏损状态,周学存无收入,故对周学存不再进行罚款,责令周学存十月底前按照《中华人民共和国安全生产法》中对企业主要负责人安全生产职责的相关要求完成整改,深刻吸取事故教训,切实落实企业主要负责人的安全生产职责,推动落实企业主体责任。
4.如有涉嫌犯罪的,建议公安机关依法追究刑事责任。
六、事故防范和整改措施的建议
为认真吸取事故教训,举一反三,确保全县在建工程施工项目安全,防止类似事故再次发生,特提出如下整改措施建议:
1.宁夏锦亿弘建设工程有限公司:一是要认真落实企业安全生产主体责任,健全安全生产责任制,按照《中华人民共和国安全生产法》和建筑装修行业安全生产法律法规要求,全面开展自查自纠,必要时要聘请第三方服务机构参与,全面排查各项规章制度的执行落实情况,加强隐患排查治理,压紧压实安全责任;二是要加强施工现场各类脚手架、安装工具等设备设施的管理,加强作业人员现场管理,坚决制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为;三是要组织开展事故警示教育,严格安全生产三级教育培训,做到全员培训,因岗培训,特别是要加强一线施工作业人员的安全教育培训,全面提升从业人员的安全意识和操作技能,如实记录教育培训情况,未经培训及培训不合格的人员不得上岗作业。四是要按照国家有关规定组织特种作业人员参加专门的安全作业培训,严格做到特种作业持证上岗。
2.宁夏现代建设监理有限公司:要严格按照《建设工程监理规范》要求,对建设项目部现场安全生产规章制度建立和实施情况进行审查,严格落实工程监督管理职责,及时跟踪落实消除安全隐患,反思今年以来事故多发的原因,自查自改,确保建设工程各项目建设处于受控可控监督状态。
3.宁夏巨力房地产开发有限公司:积极协调工程项目的施工、监理单位,加强对在建项目现场的安全管理,督促施工单位做好安全生产工作
4.县住房和城乡建设局:严格执行《中华人民共和国建筑法》、《建设工程安全生产管理条例》等法律法规和有关标准,对宁夏锦亿弘建设工程有限公司、宁夏现代建设监理有限公司、宁夏巨力房地产开发有限公司在本次事故中是否存在其他违法违规行为进行调查,鉴于2019年8月12日宁夏巨力房地产开发有限公司开发的“公园悦府”项目曾发生过生产安全事故,2021年7月25日宁夏巨力房地产开发有限公司的项目仍发生生产安全事故。2021年宁夏现代建设监理有限公司监理的银川丝路康养小镇(桃李春风)项目工地在3月21日发生了一起一般高处坠落事故,7月25日宁夏现代建设监理有限公司监理的项目仍发生生产安全事故,若发现宁夏巨力房地产开发有限公司、宁夏现代建设监理有限公司存在违法违规行为要从严从重处理,并将处理结果报事故调查小组。
同时,要加强对项目建设全过程、全方位的安全监管,监督建设单位、施工单位、监理单位落实各自安全生产管理责任,督促落实项目建设安全规定,严格施工和设计规范,落实施工现场安全责任制,加强施工现场的设施设备的安全监管,加强施工技术管理和安全防范措施落实,确保施工安全。要督促施工单位加大对农民工的技术培训,提高农民工安全技术素质。
5.富兴街街道办事处:要严格落实属地安全监管责任,加强对辖区建设项目监督检查,监督指导企业刚性执行各项管理制度,落实隐患排查治理主体责任,确保建设项目安全施工。
6.建议由县住房和城乡建设局在事故发生一年内对事故相关责任单位整改措施落实情况进行评估,并将评估结果报送县安委办。
7.建议县住房和城乡建设局和富兴街街道办事处就本单位事故整改措施落实情况进行自评,并将自评报告于2021年12月底前报县安委办。
本报告相关处罚在落实过程中,由于被执行人等客观情况发生变化的,承办单位可以根据法律法规要求的自由裁量权范围内进行落实。
附:报告中引用的法律法规条款
宁夏锦亿弘建设工程有限公司云都荟生活体验中心装修项目“7·25”一般物体打击事故调查组
2021年11月28日
（此件公开发布）
