2021年7月24日14时15分,贺兰县鹏嘉亿板材经销部(贺兰县常信乡搏达置业5号厂房内)一名工人在叉废旧木板时从叉车尾部(高约0.5米)掉落,14时30分许120急救人员到达现场后确认伤者当场死亡。
根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定,县人民政府成立了由县政府常务副县长、县安委会副主任任组长,县安委办主任、应急管理局局长任副组长,县总工会、公安局、检察院、人社局、应急管理局、市场监督管理局等部门人员组成的贺兰县鹏嘉亿板材经销部“7.24”一人死亡事故调查小组,邀请贺兰县监察委参加,并聘请3名专家组成专家技术组,依法对此次事故进行了调查。调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过调查取证、查阅资料、询问相关人员、综合分析研究等方式,查明了事故发生的经过和原因,认定了事故性质和责任,提出了对事故有关责任单位和责任人的处理建议以及下一步整改措施建议。现将此次事故调查情况报告如下:
一、基本情况
(一)事故相关单位基本情况:
1、事故发生单位:贺兰县鹏嘉亿板材经销部,企业性质:个体工商户;注册日期:2019年7
月11日;统一社会信用代码:92640122MA7736EB81;经营者师彦鹏:男,汉族,身份证号130527198212******,住址:河北省邢台市南和县贾宋镇南师村129号);经营场所:贺兰县109国道同力驾校向北500米;经营范围:装饰板材的销售。***(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)。平时用工数量9人左右,均为临时工,未签订劳动合同。
2、厂房出租单位:贺兰县搏达租赁部,企业性质:个体工商户;注册日期:2020年10月19日;统一社会信用代码:92640122MA76KJJ079;经营者王永玲:女,汉族,身份证号:640122197710******,住址:宁夏贺兰县金贵镇汉佐村四社67号;经营场所:贺兰县常信乡东至四十里店村农庄、西至唐来渠12-1号办公楼12幢;经营范围:非居住房地产租赁(除许可业务外,可依法自主经营法律法规非禁止或限制的项目)。
(二)设备情况:设备名称:叉车;车型:0F030;生产厂家:安徽合力股份有限公司;制造许可证:TS2410C66-2012;门架型式:M370;属具型式:GG30;承载能力:G2850kg、A5700mm、B500mm。涉事叉车是贺兰县鹏嘉亿板材经销部负责人师彦鹏2018年从其朋友处购买的二手叉车,无特种设备使用登记证,无出厂技术档案,无定期检验报告。
(三)厂房情况:2019年7月1日贺兰县鹏嘉亿板材经销部负责人师彦鹏与王永玲(自然人,系贺兰县常信乡东至四十里店村农庄、西至唐来渠12-1号办公楼12幢不动产权利人)签订场地出租合同,王永玲将5号厂房(面积为1260平方米)及5号办公楼二层(面积为241平方米)出租给贺兰县鹏嘉亿板材经销部用于生产销售装饰板材,出租期限为2019年7月1日至2021年6月30日,租期两年,租金为12万元每年,租金已全部付清。2020年10月19日王永玲注册成立贺兰县搏达租赁部,经营非居住房地产租赁业务,经营场所为贺兰县常信乡东至四十里店村农庄、西至唐来渠12-1号办公楼12幢。2021年6月30日贺兰县鹏嘉亿板材经销部负责人师彦鹏与王永玲签订的厂房租赁合同到期后,师彦鹏又续租5号厂房及5号办公楼二层一年,尚未签订租赁合同,租金为13万元一年,租金已由师彦鹏转至贺兰县搏达租赁部账户。
二、事故发生经过及应急救援处置情况
(一)事故发生经过
2021年7月24日上午,贺兰县鹏嘉亿板材经销部负责人师彦鹏驾驶货车(陕KB4175)运输一车原料木板(共四垛)至贺兰县鹏嘉亿板材经销部院内,临时工程立恩和王计山(死者)用叉车将货车上的两垛木板转运至加工区,程立恩为叉车操作人员,转运木板的过程中王计山未曾乘坐叉车。中午吃完饭后,14时王计山和程立恩开始转运货车上剩下的两垛木板,王计山帮助程立恩解开运料货车上捆绑木板的绳子后程立恩用叉车叉好木板(叉车上叠加的木板高度约1.4米高)向西侧加工区转运,杨林枫跟在叉车后面以防木板从叉车上掉落。由于当天温度较高(当天最高温34.6℃)且卸货地点离加工区尚有一段距离,王计山想少走一段路,便在叉车向西侧加工区院子行驶的过程中在叉车后面配重块缝隙中插了一根木料(长度约2.32m,插进缝隙部分长度0.67m,外露1.65m)并骑坐在木料尾部(骑坐部位距离地面高约0.5m)随车前行,杨林枫提醒王计山小心防止跌落。14时15分许,叉车刚开进西侧加工区院子门口,叉车前端的木板打滑,向西南侧方向滑出,叉车随之颠了一下,紧接着骑在木料尾部的王计山从木料上跌落,头部着地。跟在叉车后面的杨林枫看到王计山跌落在地后,立即大声呼喊。程立恩停好叉车后来到车尾抱起王计山呼喊,王计山口出粗气,意识已经不太清醒。杨林枫随即跑去厂门口办公室向经销部负责人师彦鹏汇报,师彦鹏接到汇报后立即拨打120请求救护,14时35分许120急救车辆到达现场后确认王计山当场死亡,师彦鹏拨打110报警电话报警。
图2 涉事现场及叉车
图3 现场平面布置图
约0.5米
图4 事故示意图
(二)应急救援及后续处理情况
县公安局110指挥中心接到报警后向县应急管理局报告了事故信息,县应急管理局、常信乡人民政府、常信乡派出所接到事故信息后,第一时间赶到事故现场,要求涉事企业积极做好家属安抚及善后处理工作。2021年7月25日,贺兰县鹏嘉亿板材经销部负责人师彦鹏与王小明(死者王计山之子)签订了死亡赔偿协议书,达成如下协议:师彦鹏赔偿死者家属死亡赔偿金、丧葬费、被抚养人生活费、交通费、住宿费、精神抚慰金等各项费用共计35万元人民币。事故发生后,为了查清死者死亡原因,事故调查人员要求贺兰县鹏嘉亿板材经销部负责人师彦鹏联系死者家属做尸检,但由于死者生前曾因为两次突发疾病入院治疗,家属拒绝为死者做尸检。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
(一)人员伤亡情况
死者:王计山,男,汉族,1960年10月7日出生,身份证号:132228196010******,住址:河北省邢台市南和县贾宋镇南师村223号。王计山系贺兰县鹏嘉亿板材经销部季节性用工,主要负责木板加工过程中的推锯工作,经销部未与其签订劳动合同。根据医院诊断证明及病历,王计山于2015年2月25日因发作性头晕、言语不清(急性起病)入住邢台市人民医院进行治疗,经医院诊断王计山患有短暂性脑缺血发作及2型糖尿病,经医院治疗后病情好转,于2015年3月5日出院;2018年4月22日,王计山再次因为头晕、言语不能30分钟(急性起病)入住南和县人民医院诊断治疗,经医院检查诊断为脑梗塞、陈旧性脑梗塞,医院提出右脑干需要做手术,但手术治疗有一定的风险,家属放弃手术治疗选择药物治疗,并于2018年4月28日出院。出院后,王计山每天都吃治疗心脑血管及高血压的药,经常也会犯头晕,但持续时间较短,也再未曾入院治疗。
图5 死者住院病历
图6 死者入院记录
(二)直接经济损失
直接经济损失35万元人民币(事故赔偿金)。
四、事故发生原因和事故性质
(一)事故原因分析
1、跌落诱发陈旧性疾病复发。经事故调查组调查及王计山的家属提供的《证明》《疾病诊断证明》及病历和《询问笔录》显示,王计山生前患有脑梗塞、糖尿病及高血压等疾病,曾因急性发病导致出现头晕、言语不能情况而两次入院治疗,但因为手术风险较高最终选择药物治疗。根据家属的《询问笔录》及在王计山行李箱中翻出来的药物显示,王计山日常一直在服用药物,并经常会犯头晕,只是持续时间较短,但疾病并未根除。从事发现场来看,王计山的跌落高度仅约0.5米,正常情况下并不能致人死亡。不能排除由于跌落引发疾病复发,导致死亡事故的发生。
2、高温引发陈旧疾病的复发。根据气象局提供的资料显示,当天温度较高,最高温34.6℃,最低温21.2℃,事发时正值温度较高的时间点。根据《询问笔录》显示,王计山生前患有高血压及脑部疾病,不能排除因高温天气高强度劳作后引发疾病复发而导致坠落事故的发生。
图7 死者生前所吃药物
(二)事故性质、等级
综上所述,依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》,事故调查组认定:贺兰县鹏嘉亿板材经销部“7.24”一人死亡事故是一起非生产安全责任事故。
五、事故防范和整改措施的建议
1.贺兰县鹏嘉亿板材经销部:一是要认真落实企业安全生产主体责任,健全安全生产责任制,按照《中华人民共和国安全生产法》要求,组织制定设备设施的操作规程并完善公司安全生产规章制度,配备专职或兼职的安全生产管理人员;二是要加强设备设施的规范化管理。规范叉车的使用,严格执行叉车驾驶人员取证、叉车取证等相关规定,并根据《中华人民共和国特种设备安全法》相关规定,建立健全相关制度、安全操作规程、应急预案、档案,落实执行叉车使用维护规定,做到规范使用、管理到位,严格杜绝无证使用、无证操作;三是要建立健全生产安全事故隐患排查治理制度,全面开展自查自纠,全面排查各项规章制度的执行落实情况,加强隐患排查治理,压紧压实安全责任;四是要组织开展事故警示教育,严格安全生产教育培训,做到全员培训,因岗培训,全面提升从业人员的安全意识和操作技能,如实记录教育培训情况,未经培训及培训不合格的人员不得上岗作业;五是要组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案,并定期组织应急救援演练。六是要及时掌握员工的身心健康,并定期组织员工进行体检,确保员工身体健康情况符合所在岗位要求。
2.贺兰县搏达租赁部:要落实场地出租单位的安全生产管理职责,对承租本租赁部厂房的所有生产经营单位及个人的安全生产统一协调、管理,定期对承租单位的生产场所进行检查,督促其及时消除生产安全事故隐患。
3.常信乡人民政府:要严格落实属地安全监管责任,加强对辖区企业监督检查,要对辖区内城乡结合部、城中村、农村和行政区交界等区域等安全生产监管薄弱区进行全面排查,做到“纵向到底,横向到边”,确保企业安全生产,营造良好的安全生产环境。
4.县行政审批局:一是要进一步明晰审管职责边界。严格遵循“谁审批谁负责、谁主管谁监管”的原则,依法界定行政审批局、行业主管部门及相关执法机构之间的职责关系,逐项理顺职责分工,明确职责边界;二是要严格落实审查职责,严把审查关。严格审查小微企业、小作坊的安全生产条件,避免审查工作中的漏洞;三是要优化审管信息双向反馈机制,切实强化审管互动,加强与监管部门的沟通协调,实时共享信息、定期通报情况,及时向行业主管部门及属地推送审批信息,共同营造安全稳定的社会环境。
附:报告中引用的法律法规条款
贺兰县鹏嘉亿板材经销部“7.24”一人死亡事故调查组
2021年12月14日
(此件公开发布)