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二价 四价人乳头瘤病毒疫苗接种知情同意书

索引号 640122-137/2018-10291 文 号 发布日期 2018-06-28
发布机构 贺兰县疾控中心 公开时限 长期公开 所属分类 回应关切
所属"五公开" 服务公开 关 键 词 知情同意书

   作用与用途】本疫苗适用于预防因高危HPV16/18型所致下列疾病:宫颈癌;2级、3级宫颈上皮内瘤样病变和原位腺癌;1级宫颈上皮内瘤样病变。 

   接种对象】二价人乳头瘤病毒疫苗用于9-25岁女性接种,接种程序0、1、6月分别接种1剂次,共接种3针;四价疫苗用于20-45岁女性接种,接种程序0、2、6月分别接种1剂次,共接种3针。接种部位:上臂三角肌肌肉注射。 

  不良反应】接种者可有发热、注射局部疼痛、红肿、硬结、咳嗽、腹痛、腹泻、恶心呕吐、关节痛、瘙痒、皮疹等,一般不需特殊处理,可自行缓解,必要时应及时与接种单位联系进行对症治疗。 

  禁忌症 

  1)对本疫苗任何一种成分有超敏反应者。 

  2)发热、急性疾病期患者及慢性疾病急性发作者。 

  3)严重慢性疾病、过敏体质者。 

  注意事项 

  1)本疫苗接种不能取代常规宫颈癌筛查,也不能取代预防HPV感染和性传播疾病的其他措施。与任何疫苗一样,无法确保本疫苗对所有接种者均产生保护作用。本疫苗不能预防所有高危HPV感染所致病变。  

  2)怀孕妇女暂缓接种,待妊娠结束后再进行接种,哺乳期妇女应慎用。 

  3)本疫苗仅用于预防,不适用于治疗已经发生的HPV感染相关病变,也不能防止病变进展。 

  4)接种后可能会出现过敏或晕厥,因此建议接种后留观至少15分钟。 

  5)血小板减少症或者出血性疾病、正在接受免疫抑制治疗或免疫功能缺陷的患者、未控制的癫痫患者和其他进行性神经系统疾病患者慎用。 

  为了保障受种者的知情同意权,特向受种者告知上述内容,请认真阅读,如果同意接种,请填写以下信息: 

  受种者姓名:                  出生日期:            

  受种者/监护人签名:            联系电话:                 

  接种单位(盖章):            签名日期:             

    本知情同意书一式两份(受种者和接种单位各持1份),请妥善保管2年 

   

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