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中共贺兰县委员会 贺兰县人民政府关于印发《贺兰县关于深化医疗保障制度改革的实施方案》的通知

索引号 11640122010103150T/2022-00131 文 号 贺党发〔2022〕32号 发布日期 2022-10-10
发布机构 中共贺兰县委办公室 公开时限 长期公开 所属分类 县委办文件
关 键 词 医疗保障;制度改革

宁夏贺兰工业园区党工委,县委各部委,政府各部门、各人民团体、各乡镇场(街道)、县属各企事业单位、驻县区市属各单位党委(党组、党工委、总支、支部):

《贺兰县关于深化医疗保障制度改革的实施方案》已经县委十五届第43次常委会,县人民政府十九届第26次常务会审议通过,现印发给你们,请认真抓好落实。



中共贺兰县委员会        

贺兰县人民政府        

2022年10月8日        

(此件公开发布)

贺兰县关于深化医疗保障制度改革的实施方案

为认真贯彻落实中共中央、国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》(中发〔2020〕5号)以及自治区党委、人民政府《关于深化医疗保障制度改革的实施意见》(宁党发〔021〕13号),中共银川市委、市人民政府《关于深化医疗保障制度改革的实施方案》银党发〔2022〕14号)精神,着力解决全县医疗保障发展不平衡不充分问题,结合我县实际,制定本方案。

一、总体要求

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,深入贯彻党的十九大和十九届历次全会精神,认真落实党中央、国务院及区市党委政府关于深化医疗保障制度改革的部署要求,加快建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系。到2025年,全县医疗保障制度更加成熟定型,基本完成待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制和医药服务供给、医保管理服务等关键领域的改革任务。到2030年,全面建成以基本医疗保险为主体的多层次医疗保障制度体系,待遇保障公平适度,基金运行稳健持续,管理服务优化便捷,医保治理现代化水平显著提升,实现更好保障病有所医的目标。

二、改革任务

(一)完善公平适度的待遇保障机制

1.落实基本医疗保险制度。按照自治区设定的统一政策标准,全面落实职工医保、城乡居民医保各项待遇。落实好门诊费用共济保障机制和门诊大病政策,推进落实生育保险和职工医保合并实施。(牵头部门:医保局;配合部门:财政局;完成时限:2022年)

2.落实医疗保障待遇清单制度。按照国家及自治区待遇清单制度,严格执行基本支付范围和标准,推进公平适度保障。规范基本制度、基本政策、基金支付项目和标准,清理与清单不相符的政策。(牵头部门:医保局;配合部门:财政局;完成时限:2022年)

3.健全医疗救助制度。严格执行全区统一的医疗救助基本政策和基金管理制度,实现医疗救助统筹层次与基本医疗保险统筹层次相一致。推动跨部门、多层次信息共享,及时精准识别救助对象,科学确定医疗救助范围。严格执行重特大疾病医疗保障和救助制度,落实好符合条件的救助对象参加城乡居民医保补助政策和住院、门诊大病费用救助政策。落实好退役军人医疗保障待遇政策。巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接,落实好分类调整后的医疗保障倾斜政策,对不属于享受倾斜支付的脱贫人口,取消脱贫攻坚期内超常规措施安排(不再执行原兜底保障政策),建立防范和化解因病致贫长效机制,增强医疗救助托底保障功能。(牵头部门:医保局;配合部门:残联、民政局、财政局、卫健局、乡村振兴服务中心、退役军人事务局、各乡镇(场)、富兴街街道办;完成时限:2023年)

4.健全多层次医疗保障体系。巩固基本医疗保险、大病保险与医疗救助三重保障基础,完善城乡居民大病保险、职工大额医疗费用补助、职工互助保障、公务员医疗补助和企业补充医疗保险政策,逐步提高各类人群重特大疾病保障水平。探索解决长期失能失智人员护理和日常照料难题,积极争取我县纳入国家及区、市长期护理保险试点。用足用好商业健康保险个人所得税政策,强化与商业健康保险合作关系,丰富健康保险产品供给。鼓励社会慈善捐赠,统筹调动慈善医疗救助力量,支持医疗互助有序发展。(牵头部门:医保局;配合部门:民政局、财政局、卫健局、总工会、红十字会、各乡镇(场)、富兴街街道办;完成时限:持续推进)

5.健全重大疫情医疗救治费用保障机制。建立医保基金应急拨付机制,遇突发疫情等紧急情况时,确保医疗机构先救治、后收费,不断完善重大疫情医疗救治和医保基金支付政策。落实国家特殊群体、特定疾病医药费豁免制度,解决困难群众就医用药后顾之忧。厘清基本医疗保障和公共卫生服务保障功能,统筹使用医疗保障基金和公共卫生服务资金,提高基层医疗机构医保支付水平和健康服务质量。(牵头部门:医保局;配合部门:财政局、卫健局;完成时限:2022年)

(二)健全稳健可持续的筹资运行机制

6.建立动态调整筹资机制。坚持和完善覆盖全民、依法参加的基本医疗保险制度和政策体系,巩固全民参保成果,基本医疗保险参保率稳定保持在96%以上。完善灵活就业人员参保缴费方式。加强政府财政对医疗救助投入,积极拓宽医疗救助筹资渠道。探索应对老龄化医疗负担的多渠道筹资政策。(牵头部门:医保局;配合部门:财政局、税务局;完成时限:2023年)

7.提升医疗保障统筹水平。在基本医保、生育保险、医疗救助基金市级统收统支的基础上,落实参保范围、保障政策、基金管理、经办服务、协议管理、信息系统“六统一”。理顺医疗保障管理体制,医疗保障经办机构隶属同级医保行政部门管理。根据管理服务量合理配置医疗保障行政和经办机构人员力量,保持医疗保障行政管理和经办机构队伍及人员编制稳定。(牵头部门:医保局;配合部门:编办,财政局、人社局、各乡镇(场)、街道办;完成时限:2023年)

8.增强管控监督。按照“以收定支、收支平衡、略有结余”原则,科学编制医疗保障基金收支预算,加强预算执行监督,增强预算的严肃性和约束力。建立第三方预算绩效评价机制,绩效评价、协议履行结果与预算安排挂钩。探索建立基金运行风险预期指标体系,健全预警制度,实施基金运行月监测、季分析、半年评估制度,提高基金运行监测评估专业化能力水平。探索开展城镇职工和城乡居民医保基金中长期精算工作,精确应对潜在风险,不断健全基金收支平衡机制。(牵头部门:医保局;配合部门:财政局;完成时限:持续推进)

(三)建立管用高效的医保支付机制

9.深化医保支付方式改革。持续推进总额预算管理下的多元医保支付方式,全面推进实施病组分值付费(按疾病诊断相关分组分值法)改革,进一步增强医保制度可持续发展能力。推行医疗康复、慢性精神疾病等长期住院按床日付费,进一步完善门诊特殊慢性病按人头付费。探索紧密型医共体总额付费方式改革,按照“总额控制、结余留用、合理超支分担”的原则,建立完善利益调控机制,引导群众有序就医,激发医疗机构主动规范医疗行为、控制医疗成本的内生动力。(牵头部门:医保局;配合部门:财政局、卫健局;完成时限:2025年)

10.落实医保目录动态调整机制。严格执行国家和自治区医保药品目录、诊疗项目目录和医用耗材目录。落实国家谈判药品政策,动态监测谈判药品临床使用情况。支持符合条件的中医适宜技术、院内制剂纳入医保范围。(牵头部门:医保局;配合部门:卫健局、市场监管局;完成时限:持续推进)

11.强化医保协议管理。落实国家和自治区医保定点医药机构管理办法,实现医保定点行政协议管理。严格执行全区统一规范的定点协议文本,细化医保定点经办管理服务流程。积极推动“互联网+医疗健康”新服务模式发展。建立医保定点协议医药机构服务质量和行为规范相关考核评价体系。(牵头部门:医保局;配合部门:卫健局;完成时限:持续推进)

(四)完善严密有力的基金监管机制

12.健全医保基金监管体制。加强医保基金监管能力建设,

建立由医疗保障部门牵头、有关部门参加的基金安全监管联席会议机制,切实维护基金安全、提高基金使用效率。加强医疗保障公共服务机构内控机构建设,落实协议管理、费用监控、稽查审核责任。建立部门联动机制,实施跨部门协同监管。加强对医疗保障部门、经办机构执法、检查人员的培训,不断提高执法人员能力水平;根据监管和服务对象数量、规模,充实医保基金监管执法人员力量。(牵头部门:医保局;配合部门:公安局、财政局、卫健局、市场监管局;完成时限:2022年完成)

13.完善创新基金监管方式。建立监督检查常态机制,实施大数据实时动态智能监控,实现监控关口前移。完善对医疗服务机构的监控机制,加强对定点医疗机构临床诊疗行为的监管。依法建立信息强制披露制度,向社会公开医药费用及费用结构等信息。(牵头部门:医保局;配合部门:财政局、卫健局;完成时限:持续推进)

14.从严查处欺诈骗保行为。严格执行国家《医疗保障基金使用监督管理条例》及《宁夏回族自治区实施〈医疗保障基金使用监督管理条例〉办法》。健全基金监管行政执法体系,加强部门联合执法,综合运用协议、行政、司法等手段,坚决打击欺诈骗保和危害群众权益的行为,依法严肃追究欺诈骗保单位和个人责任,涉嫌犯罪的依法追究刑事责任。(牵头部门:医保局;配合部门:公安局、司法局、卫健局、市场监管局;完成时限:持续推进)

15.建立健全医疗保障信用体系和社会监督机制。建立医药机构和参保人员医保信用管理制度,信用评价结果与基金预算、稽查稽核、协议管理等挂钩。完善社会监督,聘请群众代表以及相关行业代表担任社会监督员,对定点医药机构和参保人员进行监督。健全医保社会监督激励机制,实施欺诈骗保举报奖励制度。(牵头部门:医保局;配合部门:公安局、发改局、卫健局、市场监管局;完成时限:持续推进)

(五)协同推进医药服务供给侧结构性改革

16.深入推进药品、医用耗材集中带量采购。落实国家和自治区药品、医用耗材集中带量采购政策,稳步推进集中带量采购工作常态化。落实自治区支付标准与集中采购价格协同联动机制,推进医保基金与医药企业直接结算。(牵头部门:医保局;配合部门:卫健局、市场监管局;完成时限:持续推进)

17.优化医药服务价格。建立价格科学确定、动态调整机制,持续优化医疗服务价格结构。指导医疗机构开展新技术、新项目新增申报工作。加强公立医疗机构价格常态化监测,建立价格函询、约谈制度。(牵头部门:医保局;配合部门:卫健局、市场监管局;完成时限:持续推进)

18.提升医疗服务能力和医药服务质量。强化基层医疗卫生服务能力建设和全科医疗服务,建立分级诊疗病种及支付标准动态调整机制,推进基层首诊负责制。落实和完善全科医生培养和激励机制,提高基层医疗和医保服务能力。加快发展社会办医,推进“互联网+医疗健康”等新服务模式发展。加强远程医学信息平台应用,推进医学影像、检查检验等结果共享,引导医疗设备合理配置。加强护理、儿科、老年科、精神科等紧缺学科建设。落实自治区短缺药品监测预警和分级应对体系。规范医疗机构和医务人员诊疗行为,落实医疗质量安全核心制度,保障医保基金安全。落实医疗机构和医务人员不良执业行为积分管理制度,规范执业行为,促进合理用药、合理诊疗。分类完善医疗机构考核评价体系,建立考核结果分析、运用等机制。改革现行科室和个人核算方式,完善符合医疗行业特点的人事薪酬制度。(卫健局、发改局、人社局、市场监管局、医保局按职能分工负责;完成时限:2025年)

(六)提高医疗保障公共服务水平

19.加快推进标准化和信息化建设。贯彻落实全国统一的医疗保障信息业务编码标准工作,严格按照国家标准对平台数据进行编码对照、数据校验,做好医保电子凭证激活、推广使用工作。规范数据管理和应用权限,依法保护参保人员基本信息和数据安全。按照国家和自治区医保信息化建设部署,及时融入全国医疗保障信息化“一张网”。加强医保信息平台建设和医保信息运用归口管理,发挥信息在医疗保障服务工作中的功能。(牵头部门:医保局;配合部门:网信办、发改局、财政局;完成时限:2025年)

20.加强医疗保障经办能力建设。大力推进医保服务下沉,充分发挥基层医保服务作用,实现基本医疗保障服务县、乡镇(街道)、村(社区)三级全覆盖。加强人才引进培养,打造与新时代公共服务要求相适应的专业队伍。县财政合理安排预算,保障医保公共服务机构正常运行。(牵头部门:医保局;配合部门:编办,发改局、人社局、财政局、各乡镇(场)、富兴街街道办;完成时限:2023年)

21.推进医疗保障公共服务规范化建设。深化“放管服”改革,持续开展减证便民行动,落实银川市统一的医疗保障经办服务事项清单及办事指南,实现医疗保障一站式服务、一窗口办理、一单制结算。加快推进各类人群参保、医保关系转移接续、异地就医备案和结算等公共服务事项网上办理。推进异地门诊直接结算试点工作。强化医保系统行风建设,建立经办队伍的常态化培训机制,提升医保工作人员服务意识、服务水平和服务能力,落实医保政务服务“好差评”制度,提高运行效率和服务质量。(牵头部门:医保局;配合部门:财政局、审批服务局;各乡镇(场)、富兴街街道办;完成时限:持续推进)

22.持续推进医保治理创新。加强医疗保障经办机构法人治理,积极引入社会力量参与医疗保障经办服务,探索建立共建共治共享的医保治理格局。探索建立跨区域医保管理协作机制,建立医保专家库,规范和加强与商业保险机构、社会组织的合作,为医疗保障改革发展提供咨询辅助和技术支持。(牵头部门:医保局;配合部门:卫健局;完成时限:2023年)

三、组织保障

(一)加强组织领导。成立贺兰县深化医疗保障制度改革领导小组,县政府主要领导任组长,县政府分管领导任副组长,各相关单位主要负责同志为成员。领导小组办公室设在医保局,负责日常协调工作。

(二)压实工作责任。各相关部门要高度重视医疗保障制度改革,把党的领导贯彻到医疗保障改革发展全过程,作为保障和改善民生的重点任务来抓,落实任务分工,健全工作机制,强化工作措施,确保改革目标如期实现。

(三)强化协同配合。建立县级部门协同机制,协同推进医保、医疗、医药联动改革。医保局负责统筹推进医疗保障制度改革工作,会同有关部门研究解决改革中的重大问题,实施改革目标具体内容,协调推进改革任务落实。

(四)营造良好氛围。紧紧围绕社会、群众关注的热点问题,深入开展深化医疗保障制度改革重大意义、医保政策解读、优化经办服务方式等方面的宣传,积极引导社会舆论,主动回应群众关切,充分调动社会各界支持改革、配合改革的积极性和主动性。

附件:贺兰县深化医疗保障制度改革领导小组成员名单

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