2017年7月12日15时19分，中石化销售有限公司宁夏银川石油分公司德信加油气站内发生一起外来维修人员操作液压升降机不当，导致维修人员一死一伤的一般起重伤害事故。
根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《安全生产违法行为行政处罚办法》等有关规定，县人民政府成立了由政府副县长、安委会副主任马刚同志任组长，县安监局局长、安委办主任傅龙同志任副组长，县安监局、监察局、公安局、人社局、总工会、市场监管局、供销社等部门人员组成的中石化宁夏银川石油分公司德信加油气站“7·12”一般起重伤害事故调查组，邀请县人民检察院参加，依法对此次事故进行了调查。调查组通过现场勘查取证，查阅相关视频、资料，询问当事人，综合分析研究等方式，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故有关责任单位和责任人的处理意见，提出了下一步整改措施。现将此次事故调查情况报告如下：
一、基本情况
（一）事故单位概况：中石化宁夏银川石油分公司德信加油气站（以下简称德信加油气站），2013年10月21日建成营业，主要经营92#汽油、95#汽油、0#柴油、-10#柴油以及压缩天然气（CNG）。统一社会信用代码：9164******38362390，注册地址：银川德胜工业园区109国道东侧、德鑫路北侧，负责人：孙建慧。
（二）事故现场勘查情况：事故发生地在德信加油气站罩棚东南侧立柱旁，现场有一台侧翻的液压升降机，该升降机由济南乾坤升降机械有限公司2014年5月生产，编号为140506，提升质量400Kg、最大起升高度为6米，外形尺寸为1.8×0.9×1.1米。该液压升降机多处生锈，维护保养状况差。未设置明显的安全警示标志，底部缺少支撑固定装置，液压杆与升降平台之间使用铁丝捆绑，设备安全状况差。
装载液压升降机的车辆为南骏牌微型箱式货车，车牌号宁A·55T81，车主王利，货车总质量1940Kg，车厢栏板高度360mm。
二、事故发生经过及事故救援情况
2017年7月12日上午9时许，德信加油气站原站长于立波发现加油气站4个摄像头坏了，就打电话给孟春（今年3月份孟春冒用杭州海康威视数字技术股份有限公司名义，承揽过德信加油气站监控摄像头维修项目）联系维修事宜。孟春告诉于立波他人不在银川，让于立波等等，他派人去修。随后，孟春派欧永刚和达吉超去德信加油气站找于立波。上午11时许，欧永刚和达吉超来到德信加油气站，对加油站监控机柜、信号线进行了检查，初步判断可能是罩棚里面的监控线路出现故障导致摄像头损坏，需要登高对罩棚线路进行检查。欧永刚就联系孟春，向他找液压升降机。当天中午，孟春给王利打电话，让他开车去石油城燕鸽湖小区南大门对面的厂子里把液压升降机拉到德信加油气站。于立波将欧永刚和达吉超上午检查的情况向中石化宁夏银川石油分公司安全数质量部安全员刘子扬汇报。刘子扬告诉于立波，让她做好外来维修人员安全教育培训、办理作业票等准备工作后方可进行维修作业。下午14时许，欧永刚、达吉超返回德信加油气站，王利驾驶箱式货车拉来了一台液压升降机。于立波对欧永刚和达吉超进行作业前安全教育，并告知其要预防风险，安全维修。并提醒其加油站高处作业基本安全注意事项，不包括液压升降机等起重设备安全使用知识和相关风险辨识等内容。随后于立波让两人在《施工人员安全承诺书》上签字，办理了《高处作业许可证》（作业票）。下午15时15分，于立波再次打电话向刘子扬汇报，得到许可后，于立波监督欧永刚和达吉超戴好安全帽，腰间系好安全带。王利将货车开到罩棚东南侧立柱旁停好，作业现场监护人员于立波没有对液压升降机是否固定牢固以及设备完好性进行检查，欧永刚和达吉超两人没有采取安全措施对放在箱式货车上的液压升降机进行固定。之后，欧永刚和达吉超登上升降机平台，由王利操作升降机缓缓升起。当升降机上升至距地面5米多高的时候，突然向南发生倾斜并倾倒在地，欧永刚和达吉超两人被摔到地面。于立波赶紧安排加油气站员工疏散车辆和人员。刚走到加油气站大门口的德信加油气站加气母站站长王明安看到升降机倾倒，欧永刚摔倒在离升降机平台1.5米远的地上，头被磕破流血。达吉超摔倒在距离升降机平台10多公分的地上。王明安立即拨打120急救电话，并给两名伤者止血、降温。120急救车赶到后，将2人送至银川市人民医院急救中心，达吉超经抢救无效死亡，欧永刚后转院至宁夏医科大学总医院继续治疗。
事故发生当晚20时10分许，县安监局接到县公安局治安大队报告后，局长傅龙立即带领相关人员赶到事故现场调查取证，将事故情况报告了银川市安监局，并要求相关单位认真做好死者善后和伤者治疗等事宜。
三、事故造成的人员伤亡和经济损失情况
（一）伤亡人员基本情况：此次事故造成1人死亡，1人受伤。死者：达吉超，男，26岁，汉族，家住宁夏贺兰县常信乡，身份证号：640122********1816；伤者：欧永刚，男，26岁，汉族，家住宁夏贺兰县德胜瑞士花园，身份证号：642226********041X。
（二）直接经济损失：约95万元（中石化德信加油气站垫付死者达吉超赔偿金90万元，支付伤者欧永刚治疗费约5万元）。
四、事故发生的原因和事故性质
（一）直接原因
欧永刚、达吉超、王利等3名外来维修人员直接将液压升降机放置在箱式货车上，未采取安全可靠的措施将液压升降机固定牢固，导致液压升降机在上升过程中发生倾倒。
（二）间接原因
1.德信加油气站监控摄像头维修业务承揽人孟春，安排维修人员到德信加油气站作业，未到作业现场进行安全监督检查，未制定维修方案；维修前也未组织维修人员进行升降机使用等安全生产教育培训；未在液压升降机上设置安全警示标志，未对液压升降机进行经常性的维护保养并作好记录。液压升降机底部缺少支撑固定装置，液压杆与升降平台之间使用铁丝捆绑，设备安全状况差，设备存在安全隐患。
2.德信加油气站安全生产主体责任落实不到位，未严格执行中石化销售有限公司相关安全管理制度，未同外来维修人员签订安全管理协议，未审核外来维修人员是否具备安全生产条件；作业前，现场安全监护人员未检查外来维修人员所使用的机械设备是否具备安全性能，安全教育培训针对性不强；作业过程中，未发现并制止外来维修人员的违章作业行为，未辨识出可能导致事故发生的潜在安全风险，安全监管不到位。
（三）事故性质
事故调查组认定：中石化宁夏银川石油分公司德信加油气站“7·12”一般起重伤害事故是一起由于外来维修人员液压升降机选型不当，违章操作未经固定的液压升降机作业，德信加油气站现场安全监管不到位导致的一般生产安全责任事故。
五、事故责任认定以及对事故责任者的处理意见
（一）对事故责任单位责任认定及处理意见
1.中石化销售有限公司宁夏银川石油分公司德信加油气站，安全生产主体责任落实不到位，未严格执行中石化销售有限公司相关安全管理制度，未同外来维修人员签订安全管理协议，未对外来维修人员安全生产条件进行严格审核；作业前，现场安全监护人员未检查外来维修人员所使用的机械设备是否具备安全性能，办理的《高处作业许可证》《高处作业JSA分析表》中未对外来维修人员使用起重设备存在的安全风险进行辨识确认，安全教育培训针对性不强；作业过程中，未发现并制止外来维修人员的违章作业行为，未辨识出现场可能导致事故发生的潜在安全风险，安全监管不到位。应对此次事故发生负管理责任，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条、第二十五条、第五十五条的规定，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安全生产监督管理总局令第15号）第四十五条规定，建议对中石化宁夏银川石油分公司德信加油气站处以12000元罚款的行政处罚。
（二）对事故相关责任人员责任认定及处理意见
1.孟春，德信加油气站监控摄像头维修业务承揽人，曾于2017年3月冒用杭州海康威视数字技术股份有限公司名义承揽德信加油气站监控摄像头维修业务。本次维修作业，安排维修人员到德信加油气站作业，未到作业现场进行安全监督检查，未制定维修方案；维修前也未组织维修人员进行升降机使用等安全生产教育培训；未在液压升降机上设置安全警示标志，未对液压升降机进行经常性的维护保养并作好记录。液压升降机底部缺少支撑固定装置，液压杆与升降平台之间使用铁丝捆绑，设备安全状况差，设备存在安全隐患，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条、第三十三条的规定，应对此次事故负主要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安全生产监督管理总局令第15号）第四十五条、第六十八条规定，建议对孟春处以15000元罚款的行政处罚。
2.欧永刚，外来维修人员，高处作业过程中违章操作未经固定的液压升降机，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条的规定，应对此次事故负直接责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安全生产监督管理总局令第15号）第四十五条规定，建议对欧永刚处以4000元罚款的行政处罚。
3.王利，箱式货车车主，违章操作液压升降机。事故发生后，擅自到德信加油气站附近找来一辆叉车，将液压升降机移开，破坏了事故现场，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条、第八十条的规定，应对此次事故负直接责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安全生产监督管理总局令第15号）第四十五条规定，建议对王利处以4500元罚款的行政处罚。
4.达吉超，外来维修人员，高处作业过程中违章操作未经固定的液压升降机，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条的规定，应对此次事故负直接责任。鉴于本人已在事故中死亡，建议免于责任追究。
5.孙建慧，中石化销售有限公司宁夏银川石油分公司副经理（主持工作）、德信加油气站负责人。未认真督促、检查落实中石化相关安全生产管理制度，未认真监督落实外来作业人员安全教育培训工作，未及时报告生产安全事故,其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条、第八十条的规定，应对此次事故负领导责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安全生产监督管理总局令第15号）第四十五条规定，建议对孙建慧处以3500元罚款的行政处罚。
6.于立波，德信加油气站原站长，作业现场安全监护人。在作业现场监护过程中，缺乏必要的安全监护知识和能力，未发现并制止外来作业人员违章作业行为，没有辨识出可能导致事故发生的潜在安全风险，安全监护职责履行不到位，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条、第二十四条的规定，应对此次事故负现场管理责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安全生产监督管理总局令第15号）第四十五条规定，建议对于立波处以2500元罚款的行政处罚。
7.中石化销售有限公司宁夏银川石油分公司要按照《中华人民共和国安全生产法》第九十三条及本单位安全生产规章制度相关规定，对此次事故发生负有领导责任的牛桂安、负有管理责任的郑克虎、张超、刘子扬等四人进行严肃处理。
六、事故防范和整改措施
为吸取事故教训，扎实做好安全生产工作，有效防范生产安全事故的发生，针对本起事故暴露出的问题，提出以下事故防范和整改措施：
（一）德信加油气站：要认真吸取事故教训，严格落实企业安全生产主体责任。一是认真执行承包商安全管理规定，严格审查外来作业人员安全资质和安全条件，不具备安全资质和安全条件的，不得承揽外包项目；二要加强作业人员安全教育培训，结合现场实际，有针对性的组织开展安全教育培训，尤其是针对维修作业安全监护和相关机械设备使用等知识培训，确保监护人员具备必要的安全监护知识和能力；三要加强作业现场安全监管，健全并落实外来作业人员现场安全监护工作责任制，认真监督作业人员严格落实安全生产规章制度和操作规程，坚决防范事故发生。
（二）贺兰县供销社：要认真落实行业主管安全生产职责，进一步加大对全县成品油销售企业的安全监督检查，特别是企业外来项目工程实施过程中制度执行和监护责任落实情况，监督企业严格执行各项安全管理制度和操作规程，认真落实企业安全生产主体责任。
（三）德胜园区管委会：要严格属地安全监管责任落实，加强对辖区生产经营单位监督检查，监督指导企业严格执行各项管理制度，落实隐患排查治理主体责任，确保企业安全生产主体责任落实到位。
中石化销售有限公司宁夏银川石油分公司德信加油气站，要按照县人民政府批复的事故调查报告处理意见落实整改措施。在接到批复后30日内，将整改落实及相关责任人员处理情况报县安全生产监督管理局。
附：报告中引用的法律法规条款
贺兰县德信加油气站“7.12”事故调查组
2018年2月9日
（此件公开发布）
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