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宁夏德达建筑安装工程有限公司“6.1”物体打击一般事故调查报告

索引号 640122-108/2018-79123 文 号 发布日期 2018-09-14
发布机构 贺兰县安监局 公开时限 长期公开 所属分类 安全生产
所属"五公开" 决策公开 关 键 词 建筑、安全
    2018年6月1日9时20分左右,宁夏德达建筑安装工程有限公司在承建鑫祥.虹桥御景一期住宅楼项目工程建设中,安装班组在11#住宅楼安装防护栏时,千斤顶掉落回弹砸到采光井内一作业人员头部,导致一人死亡。
  根据《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国建筑法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定,县人民政府成立了由县委常委、政府常务副县长、安委会副主任李炳杰同志任组长,县安监局局长、安委办主任闻国涛同志任副组长,县安监局、公安局、人社局、总工会、住建局、贺兰工业园区管委会等部门人员组成的宁夏德达建筑安装工程有限公司“6.1”物体打击一般事故调查小组,邀请贺兰县监察委参加,并聘请区内建筑领域专家组成专家组,依法对此次事故进行了调查。调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘查、调查取证,查阅图片、资料,询问当事人,综合分析研究等方式,查明了事故发生的经过和原因,认定了事故性质和责任,提出了对事故有关责任单位和责任人的处理建议,以及下一步整改措施建议。现将此次事故调查情况报告如下:
  一、项目建设单位基本情况
  (一)建设单位:宁夏鑫祥房地产开发有限公司(以下简称鑫祥公司),位于灵武市嘉源路二中体育看台北侧,成立于2003年3月11日,是自然人投资或控股的有限责任公司,法定代表人杨智祥,注册资金4000万,经营范围为房地产开发,资质等级为二级,公司现有职称管理人员26人,是灵武市房地产开发行业发展最快的企业。
  (二)施工单位:宁夏德达建筑安装工程有限公司(以下简称德达公司),前身为灵武市第五建筑安装工程公司,成立于1984年4月27日,2005年4月25日由原灵武市第五建筑安装工程公司变更为宁夏德达建筑安装工程有限公司,法定代表人杨志军,现为建筑工程施工总承包贰级、市政公用工程施工总承包贰级、建筑装修装饰工程专业承包贰级、水利水电工程施工总承包叁级、钢结构工程专业承包叁级的资质企业,2005年3月取得安全生产许可证,有效期2016年12月26日至2019年12月26日。公司已通过ISO9001:2000质量认证、ISO14001:2004环境管理体系认证、GB/T28001-2001职业健康安全管理体系认证。公司注册资金5075万元,流动资金6000多万元,现有职工80人,职称管理及技术人员65人,其中:高级工程师2人、工程师3人、经济师5人、会计师3人、项目经理2人。公司下辖土建分公司、安装分公司、钢结构分公司、装饰装修分公司、水利建筑分公司及市政道路分公司等,具有承建各类大中型工业与民用建筑及市政、水利、钢结构、装饰装修等资格与能力,是一家集建筑、市政、水利、装饰装修、钢结构等为一体的综合性建筑施工企业。公司现年施工能力可完成产值25000万元,近年施工房屋建筑工程面积1680000㎡。
  (三)监理单位:宁夏居安工程咨询有限公司(以下简称居安公司),成立于1996年,隶属于宁夏建筑工程造价管理站,是宁夏回族自治区内较早从事监理业务的监理企业之一,公司具有房屋建筑工程监理乙级、市政工程丙级资质,2001年与宁夏建筑工程造价管理站脱钩成为现有独立法人企业,法定代表人史磊,现有监理人员76人,国家注册监理工程师16人,国家注册造价工程师1人,取得监理培训资格证48人,其中:高级工程师11人,中级职称24人,初级职称29人。公司已通过ISO9001质量管理体系、GB/T28001职业健康安全管理体系、ISO14001环境管理体系认证。二十年来,完成监理建设工程168余项,总面积640万平方米。
  二、项目建设基本情况
  贺兰鑫祥房地产虹桥御景一期项目工程建设用地面积92.3亩,建设规模99400平方米,主要工程是1#-4#,9#-11#,13#,14#住宅楼、1-A#地下车库工程,2007年1月取得商住用地国有土地使用证(贺国用2007第015号),2016年6月取得建设用地规划许可证(贺建规地字第2016043号),2016年8月取得建筑工程施工许可证(编号640122******60701)。工程资金来源自筹,工程建设由宁夏鑫祥房地产开发有限公司直接发包给宁夏德达建筑安装工程有限公司,该建筑安装工程有限公司为总承包单位,同时,直接委托宁夏居安工程咨询有限公司为监理单位。事故发生地点在11号楼一单元采光井内。
  三、事故发生经过及应急救援情况
  2018年5月31日晚上,杨玉军(护栏安装工人)给保生海(德达公司11号楼护栏安装负责人)打电话说联系找活干,保生海告诉杨玉军虹桥御景工地需要护栏安装工人,约定6月1日早上到虹桥御景工地。6月1日上午8时40分许,杨玉军和来建毅(护栏安装工人)、李庆华(护栏安装工人)一起到虹桥御景11号楼工地。保生海让杨玉军从库房拿来电葫芦(工地上安装太阳能板企业的设备、未征求该企业同意),杨玉军、来建毅、李庆华三人拿着绳子、千斤顶、固定架准备上11#楼一单元18层,在进入一单元大门时,来建毅见采光井内地方不大(现场勘查12.5㎡),地上还有纸板、大理石砖等杂物,说里面地方小、不安全。李庆华也说这个地方不安全。杨玉军说没事,别人都这么干活着呢。三人上到18层后,在采光井北侧过道安装好固定架,把千斤顶放在地上对准固定架,然后将千斤顶打起来,把固定架支撑好。安装好固定架后,来建毅给杨玉军说,这个固定架不安全,存在安全隐患,我们不要吊了,不干都行呢。杨玉军说没事,别人都是这么弄的。来建毅说要是这样的话,你就少吊两个防护栏。杨玉军说吊四个,来建毅说吊四个太多了,吊一、二个,杨玉军嗯了一声说行呢。大约九点左右,杨玉军下到一楼,来建毅、李庆华两人将麻绳放到一楼,杨玉军将钢丝绳挂在麻绳上,楼上两人提拉麻绳将钢丝绳带到18层,又将麻绳穿过定滑轮,杨玉军拉麻绳将钢丝绳闭合到一楼的电葫芦。保生海问杨玉军上面安装好了没有,安全第一,杨玉军说安好着呢。保生海就去外面给杨玉军挑护栏。杨玉军挂了四个护栏架子后启动电葫芦,护栏起吊不到三层高时,李庆华发现18层上的固定架失稳向东侧倾倒,李庆华、来建毅两人喊底下人走开,杨玉军走开,喊杨玉军第三声的时候,杨玉军反应过来对着楼上两人看了一眼,抬起右胳膊挡在了头上。固定架整体从18层掉下去,千斤顶掉落时碰到对面墙体后又回弹下落砸到杨玉军头上,杨玉军瞬间倒地。保生海在单元门外挑护栏,听到门内有声音,有人喊了一声,就赶紧进去,看到护栏和安装设备都掉落了下来,杨玉军在采光井西南拐角躺着,头上还在流血。来建毅和李庆华第一时间下楼来,看到杨玉军倒在地上,头部裂开,头顶右边陷下去了,并有鲜血流出。保生海打了120电话,120还没来,保生海找来纱布将杨玉军的头部包扎了。王学明(德达公司施工队长)从2#楼下来往西大门走时,碰上公司材料员王正江,王正江给王学明说出事了。王学明赶紧让王正江给项目经理马正宝打电话,打120电话。几分钟后,马正宝赶过来,见120还没有来,马正宝就安排用保生海的车将杨玉军送到了自治区第一人民医院,杨玉军经抢救无效死亡。经贺兰县公安局检验,杨玉军系重度颅脑损伤死亡。
  事故发生后,马正宝打电话上报公司主管生产的副总经理马建文,安排甲方代表李智慧出《事故快报》报县住建局质监站。县住建局、县公安局治安大队相关人员立即赶到事故现场,初步调查了解事故情况,并协调施工单位做好死者善后处理及家属安抚等工作。
  四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
  (一)人员伤亡情况:事故共造成1人死亡。死者杨玉军,男,回族,1979年5月24日出生,现年39岁,身份证号:6421031979******59,籍贯宁夏灵武,家住宁夏灵武市郝家桥镇。 
  (二)直接经济损失。事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB6721-1986),核定事故造成直接经济损失95万元(死亡赔偿金)。
  五、事故发生原因和事故性质
  (一)直接原因
  德达公司护栏安装班组在吊装11#楼东侧采光井护栏时,自制式拔杆发生失稳,被吊物件成品护栏及起吊设备一起坠落,千斤顶砸落在死者头部,是导致这起事故发生的直接原因。
  (二)间接原因
  1.德达公司安装班组在没有施工方案及安全技术交底的前提下擅自违规作业,且吊装前没有了解吊装设备起重能力和被吊物件护栏重量,吊装设备安装后未进行报告验收和试调就投入使用,操作人员违反吊装作业区间下方不得站人规定,站在吊装作业区间下方。作业人员施工时没有佩戴安全帽。
  2.德达公司施工项目部未编制施工方案,未进行安全技术交底,虽要求专业操作组要提交施工方案及保证安全的措施,但在未提交的情况下,未跟踪制止施工班组违规作业。
  3.德达公司项目部未落实公司制定的《农民工岗前培训计划和安全教育制度》,未对新员工进行岗前安全生产三级教育培训,未如实记录安全生产教育培训情况,安全生产培训教育落实不到位。
  4.德达公司项目部未建立事故隐患排查治理制度,未将事故隐患排查治理情况如实记录,现场隐患排查治理不到位。
  5.居安公司作为监理单位,虽在事故发生前5月30日向施工项目部下达了在安装采光井防护栏之前上报安装方案及安全保证措施,未经审批不得施工的监理通知单,但未跟踪巡检,吊装作业施工工序没有落实旁站监理制度,安装班组在未受控的情况下违规作业。
  6.居安公司未落实《建设工程监理规范》,未对施工单位德达公司虹桥御景一期项目部现场安全生产规章制度的建立和实施情况进行审查。
  (三)事故性质
  综上所述,事故调查组认定:宁夏德达建筑安装工程有限公司“6.1”物体打击事故是一起作业班组违规违章作业、施工项目部管理缺位、作业人员思想麻痹大意、监理单位履职不到位导致1人死亡的一般生产安全责任事故。
  六、事故责任认定以及对事故责任者的处理建议
  1.杨玉军,宁夏德达建筑安装工程有限公司护栏安装临时雇佣工人,作业过程中未正确佩戴和使用劳动防护用品,在没有施工方案及安全技术交底的前提下擅自违规作业,且吊装前没有了解吊装设备起重能力和被吊物件护栏重量,吊装设备安装后未进行报告验收和试调就投入使用,违反吊装作业区间下方不得站人规定,站在吊装作业区间下方,违规违章作业导致事故发生,其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条的规定,对此次事故发生负有直接责任。鉴于本人已在事故中死亡,免于责任追究。
  2.宁夏德达建筑安装工程有限公司,虹桥御景一期项目施工单位,对施工现场起吊设备安全管理不到位,农民工三级安全培训教育不到位,安全隐患排查治理主体责任落实不到位,作业现场安全管理不到位,对安装班组违规违章作业行为未及时制止,对此次事故的发生负有主要责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一、四款、第二十六条、第三十三条、第三十八条第一款、第四十一条、第四十二条的规定。违反了《建设工程安全生产管理条例》第四条、第十七条、第二十一条、第二十三条、第二十六条、第二十七条、第三十二条、第三十五条、第三十七条的规定,依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条的规定,建议对宁夏德达建筑安装工程有限公司处以20万元罚款的行政处罚。
  3.宁夏居安工程咨询有限公司,虹桥御景一期项目监理单位,未对护栏安装项目工程跟踪巡检,未落实《建设工程监理规范》要求,未对德达公司虹桥御景一期项目部现场安全生产规章制度的建立和实施情况进行审查,未对安装班组自制式拔杆起吊设备进行现场检查验收,对此次事故的发生负有监理责任。其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第四条、第十四条的规定,依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定,建议对宁夏居安工程咨询有限公司处以2万元罚款的行政处罚。
  4.杨志军,宁夏德达建筑安装工程有限公司法定代表人,未认真落实生产经营单位主要负责人安全生产工作职责,对事故发生负有主要管理责任,其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条规定,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款的规定,建议对杨志军处以上一年年收入百分之三十的罚款(5000*12*30%=18000元)的行政处罚。
  5.马建文,宁夏德达建筑安装工程有限公司生产副总经理,分管生产和安全生产工作,未认真落实生产经营单位安全生产管理人员工作职责,对此次事故的发生负有直接领导责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条、第四十三条的规定,依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定,建议对马建文处以3000元罚款的行政处罚。
  6.保生海,宁夏德达建筑安装工程有限公司虹桥御景一期项目护栏安装工程负责人,未认真落实生产经营单位安全生产管理人员工作职责,对此次事故的发生负有直接管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条、第四十三条的规定,依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定,建议对保生海处以8000元罚款的行政处罚。
  7.马正宝,宁夏德达建筑安装工程有限公司虹桥御景一期项目经理,未认真落实生产经营单位安全生产管理人员工作职责,对此次事故的发生负有管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条、第四十三条的规定,依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定,建议对马正宝处以5000元罚款的行政处罚。
  8.王学明,宁夏德达建筑安装工程有限公司虹桥御景一期项目住宅楼施工队队长,未认真落实生产经营单位安全生产管理人员工作职责,对此次事故的发生负有管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条、第四十三条的规定,依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定,建议对王学明处以4000元罚款的行政处罚。
  9.杨智成,宁夏德达建筑安装工程有限公司虹桥御景一期项目安全员,未认真落实生产经营单位安全生产管理人员工作职责,对此次事故的发生负有管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条、第四十三条的规定,依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定,建议对杨智成处以2000元罚款的行政处罚。
  10.王振海,宁夏德达建筑安装工程有限公司虹桥御景一期项目安全员,未认真落实生产经营单位安全生产管理人员工作职责,对此次事故的发生负有管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条、第四十三条的规定,依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定,建议对王振海处以3000元罚款的行政处罚。
  11.史磊,宁夏居安工程咨询有限公司法定代表人,未认真落实生产经营单位主要负责人安全生产工作职责,对事故发生负有管理责任,其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条规定,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款的规定,建议对史磊处以上一年年收入百分之三十的罚款(3800*12*30%=13680元)的行政处罚。
  12.申广瑞,宁夏居安工程咨询有限公司工程部经理,未认真落实生产经营单位安全生产管理人员工作职责,对此次事故的发生负有管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条、第四十三条的规定,依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定,建议对申广瑞处以4000元罚款的行政处罚。
  13.张秀琴,宁夏居安工程咨询有限公司虹桥御景一期项目总监,未认真落实生产经营单位安全生产管理人员工作职责,对此次事故的发生负有直接管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条、第四十三条的规定,依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定,建议对张秀琴处以4500元罚款的行政处罚。
  14.王升,宁夏居安工程咨询有限公司虹桥御景一期项目总监代表,未认真落实生产经营单位安全生产管理人员工作职责,对此次事故的发生负有现场管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条、第四十三条的规定,依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定,建议对王升处以4000元罚款的行政处罚。
  15.赵文杰,宁夏居安工程咨询有限公司虹桥御景一期项目安全监理,未认真落实生产经营单位安全生产管理人员工作职责,对此次事故的发生负有管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条、第四十三条的规定,依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定,建议对赵文杰处以2000元罚款的行政处罚。
  七、事故防范和整改措施的建议
  为认真吸取事故教训,举一反三,确保全县在建工程施工生产安全,严防类似事故的再次发生,特提出如下整改措施建议:
  1.宁夏德达建筑安装工程有限公司:一要认真落实企业安全生产主体责任,对照《中华人民共和国安全生产法》和建筑行业安全生产法律法规,全面组织开展自查,必要时要聘请第三方服务机构参与,查生产经营单位安全生产各项保障措施落实情况,查主要负责人安全生产管理职责履行情况,查安全生产管理机构职责履行情况、查安全管理人员职责履行情况,健全安全生产责任制,加大监督考核,压紧压实安全责任;二要建立隐患排查治理制度,严格落实全员隐患排查治理责任,如实记录隐患排查治理情况,并向从业人员通报隐患治理情况;三要组织开展事故警示教育,严格安全生产三级教育培训,做到全员培训,如实培训,特别要加强农民工、新上岗员工、转岗员工的安全教育培训,全面提升从业人员的安全意识和操作技能,如实记录教育培训情况,未经培训及培训不合格的人员不得上岗作业;四要加强建设项目分包单位分项工程建设的安全管理,特别要加强分项工程开工、收工的安全管理,加强作业现场各类设备的安全管理,严格落实监理单位整改要求,未经项目监理方审批旁站,不得组织施工。
  2.宁夏居安工程咨询有限公司:要严格按照《建设工程监理规范》要求,结合施工单位建设项目进展情况,随施工进度编制切实可行的安全监控措施,对建设项目部现场安全生产规章制度建立和实施情况进行审查,对作业现场各类设备安全许可验收手续进行审查,严格落实工程实施监督管理职责,及时跟踪落实消除安全隐患,确保建设工程各项目建设处于受控可控监督状态。
  3.宁夏鑫祥房地产开发有限公司:要积极协调工程项目的施工、监理单位,加强对在建项目现场的管理,督促施工单位做好安全生产工作。
  4.县住建局:要加强对项目建设全过程、全方位的安全监管,监督建设单位、施工单位、监理单位落实各自安全生产管理责任,严格执行《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国建筑法》、《建设工程安全生产管理条例》等法律法规和有关标准,认真落实项目建设安全规定,严格施工和设计规范,落实施工现场安全责任制,加强施工技术管理和安全防范措施落实,确保施工安全。要加大农民工技术培训,提高农民工安全技术素质。
  5.贺兰工业园区管委会:要严格落实属地安全监管责任,加强对辖区建设项目监督检查,监督指导企业刚性执行各项管理制度,落实隐患排查治理主体责任,确保建设项目安全施工。
  附:报告中引用的法律法规条款
  
贺兰县宁夏德达建筑公司“6.1”事故调查组        
  2018年9月14日                       
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