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宁夏青松乳业有限公司“6.22” 一般事故调查报告

索引号 640122-108/2018-91288 文 号 发布日期 2018-11-27
发布机构 贺兰县安监局 公开时限 长期公开 所属分类 安全生产
所属"五公开" 决策公开 关 键 词 青松乳业

2018年6月22日上午9时许,宁夏青松乳业有限公司外包拉运污水工人晕倒在污水罐内,经宁夏青松乳业有限公司作业人员和120现场抢救后送至宁夏人民医院进行救治,6月27日11时30分许经医治无效死亡。
  根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《安全生产违法行为行政处罚办法》等有关规定,县人民政府成立了由县委常委、政府常务副县长、安委会副主任任组长,县安监局局长、安委办主任任副组长,县安监局、公安局、人社局、总工会四部门人员组成的宁夏青松乳业有限公司“6.22”一般事故调查小组,邀请贺兰县监察委参加,依法对此次事故进行了调查。调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过调查取证、查阅资料、询问当事人、综合分析研究等方式,查明了事故发生的经过和原因,认定了事故性质和责任,提出了对事故有关责任单位和责任人的处理建议以及下一步整改措施建议。现将此次事故调查情况报告如下:
  一、基本情况
  (一)事故单位:宁夏青松乳业有限公司(以下简称青松乳业)成立于1999年8月12日,主要从事奶、肉牛养殖、销售。注册地贺兰县习岗镇红旗养殖区红旗村四社,法定代表人史俭,注册资本3279.9171万元整,占地面积140余亩,民营企业,法人独资一人有限责任公司。
  (二)污水承运承包人:王力,男,回族,1967年10月9日出生,家住宁夏贺兰县。
  (三)事故车辆:王力自购货车,车辆类型为轻型自卸货车,品牌型号为斯卡特牌LFJ3048G1,车牌号码宁AG697Y。车辆外廓尺寸5995*2260*2390MM,车厢加装水箱尺寸为3900*2000*1500MM。水罐内加设拉筋12根,挡板2个。车辆检验有效期止2019年3月,车辆强制报废期止2028年3月19日。加装活动式水箱,车辆不属于改装车辆。
  (四)合同签订情况:2018年4月26日,青松乳业与王力签订《承运合同》(合同编号QS2*****26-1),合同中约定青松乳业每吨污水30元运费,王力负责将污水拉出牛场倾倒,承诺废水用于合法用途,场外废水产生的纠纷与青松乳业无关,王力遵守青松乳业的规章制度。合同中双方没有约定各自的安全生产管理职责。
  (五)司机雇佣情况:2018年6月,王力临时雇佣杜晓侠拉运污水,双方未签订雇佣合同,未明确各自安全生产责任。
  二、事故发生经过及应急救援情况
  2018年6月22日早上7时许,杜晓侠从王力家开着污水车到青松乳业,在进入青松乳业北大门时碰到缪新云(雷成雇佣的司机)开车拉着第一车牛粪向外走。缪新云拉第二车牛粪出大门时,看到杜晓侠先在污水车下站着,随后爬上污水车罐顶,此时污水车液压已升起。因牛场干湿分离机西边要做地平,施工人员让雷成(清运牛粪承包人)将那里牛粪清理干净。上午9时许,雷成开着铲车,缪新云开着拉粪车在牛场北边路上从东向西行驶时,污水车停在干湿分离机边上挡住路。缪新云和雷成没有看到司机,就给车主王力打电话,问王力司机咋不在,让王力给司机打电话将污水车挪开。王力给杜晓侠打了几遍电话都不接,就给雷成回电话说联系不上司机。雷成看到污水车液压升高了大约30公分,就让缪新云过去将污水车移开。缪新云看到污水车钥匙在车上插着,就将车液压放下,上到车厢罐顶拔水管时,看到罐内有一个人面朝上躺着,张口在呼吸。缪新云给雷成说罐里面有人,雷成赶快给孙立军打电话,同时,拨打120电话。9:47分,缪新云给王力打电话说杜晓侠晕倒在污水车罐内。几分钟后,王力开车赶到青松乳业,看到孙立军、雷成、王全民、王恬等在污水车箱罐顶上站着,拿着铁钩子在救人。王力下到罐车内,看到杜晓侠头北脚南躺在罐内(车头向东停着),口吐白沫,大小便失禁。王力将杜晓侠抱起,外面人递给王力一根消防水带,王力将消防水带绑着杜晓侠腰上,其他人在罐顶上往出拉,王力在罐内往上推,合力将杜晓侠拉出罐内,此时120救护车也来了,杜晓侠被120救护车送到宁夏人民医院进行救治。2018年6月27日11时30分许,杜晓侠经抢救无效死亡。
  三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
  (一)人员伤亡情况:事故造成1人死亡。死者杜晓侠,男,汉族,1975年2月27日出生,现年43岁,户籍所在地甘肃省平凉市。
  (二)直接经济损失。事故造成直接经济损失约89万元(死亡赔偿金、医疗费用)。
  四、事故发生原因和事故性质
  (一)直接原因
  杜晓侠安全意识差,进入污水罐车内沼气中毒死亡。
  (二)间接原因
  1.宁夏青松乳业有限公司
  (1)将污水清运项目发包给不具备安全生产条件的个人;未与污水承运方王力签订安全生产管理协议,也未在承包合同中明确各自的安全生产管理职责;
  (2)未建立生产安全事故隐患排查治理制度,未如实记录安全生产检查及处理情况;作业现场未进行安全风险辨识,未设置安全警示标志,作业现场安全监管不到位;
  (3)未结合本企业实际,建立本企业安全生产规章制度和操作规程,并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施;从业人员安全生产教育培训不到位,尤其是外包作业人员安全培训教育未落实,外包作业人员安全意识差;
  (4)未成立安全生产组织机构,未建立安全生产责任制。
  2.污水清运承运人王力
  (1)未与青松乳业公司签订安全生产管理协议,也未在承运合同中明确各自的安全生产管理职责;
  (2)未对雇佣人员进行必须的安全生产教育培训,雇佣人员不具备安全生产常识,安全意识差;
  (3)未为雇佣人员提供劳动防护用品,并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用;
  (4)未就承包项目岗位安全风险进行辨识,未向雇佣人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。
  (三)事故性质
  综上所述,事故调查组认定:宁夏青松乳业有限公司“6.22”一般事故是一起作业人员安全意识差,污水承租方(青松乳业)、污水承运方(王力)安全管理不到位导致1人死亡的一般生产安全责任事故。
  五、事故责任认定以及对事故责任者的处理建议
  1.王力:青松乳业污水承运人,未与青松乳业公司签订安全生产管理协议,也未在承包合同中明确各自的安全生产管理职责,未对雇佣人员进行安全生产教育培训,未为雇佣人员提供劳动防护用品,未就承包项目岗位安全风险进行辨识,未向雇佣人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急处置措施,对这起事故发生负有主要责任。其行为违反了《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第(一)项的规定,依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第(一)项的规定,建议对王力处以1.5万元罚款的行政处罚。
  2.孙立军:宁夏青松乳业有限公司场长(企业实际负责人,法定代表人口头授权其负责企业生产、安全、环保等日常管理),未认真履行企业主要负责人安全生产管理职责,对此次事故的发生负有领导责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条(一)、(二)、(三)、(五)项的规定,依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第(一)项的规定,建议对孙立军处以5000元罚款的行政处罚。
  3.宁夏青松乳业有限公司:将污水清运项目发包给不具备安全生产条件的个人;未与污水承运方王力签订安全生产管理协议,也未在承包合同中明确各自的安全生产管理职责;未对外包作业人员进行安全教育培训,未建立生产安全事故隐患排查治理制度,未记录事故隐患排查治理情况;未结合企业实际,建立本企业安全生产规章制度和操作规程,并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急处置措施;作业现场未进行安全风险辨识,现场安全监管不到位,企业安全生产主体责任落实不到位,对这起事故的发生负有管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条、第十九条、第二十五条第一款、第三十二条、第三十八条第一款、第四十一条、第四十三条第一款、第四十六条的规定,依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第(一)项的规定,建议对宁夏青松乳业有限公司处以1.2万元罚款的行政处罚。
  4.习岗镇人民政府:继4.30较大事故发生后,安全生产隐患排查检查不全面、不深入、不认真,安全生产属地监管责任落实不到位,建议向贺兰县人民政府作出深刻检查。
  六、事故防范和整改措施的建议
  为认真汲取事故教训,举一反三,严防类似事故的再次发生,特提出如下整改措施建议:
  1.宁夏青松乳业有限公司:要认真贯彻执行《中华人民共和国安全生产法》等安全生产法律法规,全面组织开展自查,必要时要聘请第三方服务机构参与,全面推进安全生产主体责任落实。一要及时成立安全生产组织机构,建立全员安全生产责任制,明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准等内容,建立安全生产责任制落实考核机制,确保安全生产责任制落实;二要建立生产安全事故隐患排查治理制度,结合企业实际,经常性的组织开展安全生产隐患排查检查,如实记录事故隐患排查治理情况;组织开展安全风险辨识,在较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上,设置明显的安全警示标志;三要结合本企业实际,建立企业安全生产规章制度和操作规程。加强从业人员的安全教育,尤其是外包作业人员安全培训教育,将外包作业人员纳入本单位作业人员统一进行协调、管理,保证从业人员具备必要的安全生产知识,熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程,掌握本岗位的安全操作技能,了解事故应急处置措施,知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员,不得上岗作业。建立安全生产教育和培训档案,如实记录安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员以及考核结果等情况。四要严格生产经营项目发包,严把承包方安全条件审查。项目发包时,要在承包合同中约定各自的安全生产管理职责;并对承包单位安全生产工作统一协调、管理,定期进行安全检查,发现安全问题的,应当及时督促整改。
  2.习岗镇人民政府:要严格落实属地安全监管责任,落实《宁夏回族自治区党政领导干部安全生产责任制实施细则》,加强对辖区生产经营单位的监督检查,监督指导企业刚性执行安全生产各项法律法规,督促企业严格落实安全生产主体责任,确保辖区各类生产经营单位生产经营安全。

附件:报告中引用的法律法规条款

贺兰县安全生产监督管理局        

2018年11月27日           

(此件公开发布)

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