2019年7月6日10时50分许，宁夏宝兰德化工有限公司液氯充装区行车棚在粉刷涂料过程中，一名作业人员从3米多高的装载机车斗中坠落，经120现场抢救无效死亡。
根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定，县人民政府成立了由县委常委、县政府副县长、安委会副主任任组长，县安委办主任、应急管理局局长任副组长，县总工会、人社局、公安局、应急管理局、贺兰工业园区管委会部门人员组成的宁夏宝兰德化工有限公司“7.6”事故调查小组，邀请贺兰县监察委参加，并聘请3名专家组成专家技术组，依法对此次事故进行了调查。调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、查阅资料、询问相关人员、综合分析研究等方式，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故有关责任单位和责任人的处理建议以及下一步整改措施建议。现将此次事故调查情况报告如下:
一、事故单位基本情况
宁夏宝兰德化工有限公司(以下简称宝兰德)成立于2009年9月28日，建址贺兰县暖泉工业区，占地322亩，投资1.3亿元建设年产2万吨片状氢氧化钾、10000吨液氯、8000吨盐酸项目。因技术和市场原因，该项目2011年10月建成后未投产。2013年9月，该公司与冀中能源邢矿集团金牛钾碱分公司合作，于2014年4月开始新老设备技术升级改造，2016年9月进入试生产。2017年10月27日，该公司在试生产1年后未完成项目竣工验收，未取得安全生产许可证，被原贺兰县安全生产监督管理局责令停止试生产，事故发生时该公司处于停产状态。
二、事故发生经过及应急救援处置情况
2019年3月，因银川制钠厂(与宝兰德是同一出资人)停产，部分员工没有活干，被临时调派到宝兰德负责厂房粉刷工作。2019年7月6日上午9时许，鲁瑞带着郭学宁、王建忠到氯气车间粉刷天车下的柱子，鲁瑞开着装载机先装了半料斗沙土(沙土面距料斗口约50公分)，然后将装载机开到氯气车间充装棚天车下停好位置，郭学宁和王建忠将涂料桶、刷涂料的工具放到装载机料斗里面，然后俩人站在装载机料斗内，鲁瑞将装载机料斗抬高到距离地面约3米处停下，将车熄火。王建忠站在料斗东边，郭学宁站在料斗西边，俩人开始刷涂料，鲁瑞清理装载机驾驶室内杂物。在刷涂料过程中，郭学宁将安全带挂钩锁扣解开，在双手向前伸抓天车立柱上的灯杆时(照明灯距地面4米高)，灯杆瞬间脱落向下转动，郭学宁身体失衡，头向下栽倒在地。机修班班长王斌(当时在液氯车间南边安装法兰)赶紧跑了过去，看见鲁瑞将郭学宁扶着头抱着，王斌拨打了120电话，并通知公司总经理王俊昭，约20分钟后，120到达现场，确认郭学宁已经没有生命体征。接着，王俊昭拨打了110电话。
事故发生后，县公安局、应急管理局、贺兰工业园区管委会等部门相关人员第一时间赶到事故现场，了解事故情况，并协调企业妥善处理死者善后事宜。同时，于当日14时，在宝兰德召开事故现场警示会，要求各企业严格特殊、特种作业安全规范管理，切实有效落实各项管控措施，坚决防范类似事故。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
(一)人员伤亡情况
死者:郭学宁，男，汉族，1966年9月13日出生，户籍所在地:宁夏银川市西夏区，身份证号:6401031966******13，系宁夏银川制钠厂员工。死亡原因为“高坠致颅脑损伤死亡”。
(二)直接经济损失
事故造成直接经济损失145万元(事故赔偿金)。
四、事故发生原因和事故性质
(一)直接原因
郭学宁违章作业，在刷涂料时将身上安全带挂钩锁扣解开，在双手抓天车立柱上的灯杆时，灯杆瞬间脱落向下转动，其身体失衡，从3.3米高的装载机料斗中栽落，头部撞击地面导致死亡。
(二)间接原因
1.安全管理混乱。宝兰德公司法定代表人聂凡于2019年3月辞职后一致未作变更;公司2019年未组织召开过安委会和专题安全会议，在开展厂区粉刷时仅作口头部署，未组织开展作业前安全风险辨识，明知使用装载机登高粉刷作业违规，未及时制止，现场登高危险性较大作业未落实有效监护。高处作业人员不具备相应资质。
2.组织机构不健全。宝兰德公司未设置主管安全负责人，安全生产工作由主管生产副总兼管，由生产部进行管理。生产部共配备3人，其中2人为初中文化，1人系冶金专业毕业，人员未明确分工，安全生产责任制不健全;安全管理制度不健全，且制度内容与公司实际不符，也未严格遵照执行。
3.培训教育不到位。宝兰德公司未按要求组织开展“安全生产月”活动，三级安全教育缺失，从银川制钠厂临时调派过来人员进行作业时，未进行入厂安全教育;岗位员工在上岗前未进行岗前培训，对存在的作业风险辨识不清，采取的防范措施不可靠。
4.特种车辆管理混乱。宝兰德公司无特种车辆使用管理相关规定，事故中使用的装载机未进行年检，驾驶人员未经专业培训持证上岗，且违规用装载机代替升高设备进行登高作业。
(三)事故性质、等级
综上所述，依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》，事故调查组认定:宁夏宝兰德化工有限公司“7·6”一般高处坠落事故是一起生产安全责任事故。
五、事故责任认定以及对事故责任者的处理建议
(一)对事故责任单位的责任认定及处理建议
宁夏宝兰德化工有限公司:组织机构不健全，未落实全员安全生产责任制，安全管理制度不健全，且制度内容与公司实际不符，也未严格遵照执行。安全管理混乱，在开展厂区卫生整治时未进行作业前安全风险辨识，明知使用装载机登高粉刷作业违规未及时制止，危险性较大作业现场未落实有效监护。高处作业人员不具备相应资质。安全培训教育不到位，三级安全教育缺失，未进行岗前培训。车辆管理混乱，无车辆使用管理相关规定，事故中使用的装载机未进行年检，驾驶人员未经专门培训持证上岗，且违规用装载机代替升高设备进行登高作业，企业安全生产主体责任落实不到位，对这起事故发生负有主要责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条、第十九条、第二十五条第二、四款、第二十七条第一款、第三十八条第一款、第四十一条的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第(一)项的规定，建议对宁夏宝兰德化工有限公司处以35万元罚款的行政处罚。
(二)对事故责任人的责任认定及处理建议
1.郭学宁，银川制钠厂调派到宝兰德公司临时人员，不具备高处作业资质从事高处作业，在刷涂料时擅自解除身上安全带挂钩锁扣，违规违章作业导致事故发生，对此次事故的发生负有直接责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条的规定，鉴于本人已在事故中死亡，免于责任追究。
2.张保才:宝兰德公司董事长(实际控制人)，负责企业市场营销、资金保障工作。未建立健全安全生产责任制、未组织制定并实施企业安全生产教育和培训计划，未督促检查本单位的安全生产工作，及时消除事故隐患，未认真落实生产经营单位实际控制人安全生产工作职责，对事故发生负有领导责任，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第(一)、(三)、(五)项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第(一)项的规定，建议对张保才处以上一年年收入百分之三十的罚款(4130*12*30%=14868元)的行政处罚。
3.王俊昭:宝兰德公司总经理、生产副总兼管安全生产工作。对厂区卫生整治安全工作未进行专门安排部署，未及时组织开展安全隐患排查，未组织对作业人员进行岗前教育培训，对作业人员违章作业未及时制止，未认真落实生产经营单位安全生产管理人员工作职责，对此次事故的发生负有管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第(二)、(五)、(六)项和第四十三条第一款的规定，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第(一)、(三)项的规定，建议对王俊昭处以9000元罚款的行政处罚。
4.鲁瑞:企业停产后负责带人对厂区粉刷。组织进行高处作业时未落实可靠的安全措施，无证操作装载机，且违规用装载机代替升高设备进行登高作业。组织不具备高处作业资质的人员进行登高作业，对高处作业人员未进行有效监护、未进行岗前教育培训，未认真落实生产经营单位安全生产管理人员工作职责，对此次事故发生负有直接管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第(二)、(五)、(六)项、第四十三条第一款的规定，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第(一)、(二)项的规定，建议对鲁瑞处以4000元罚款的行政处罚。
5.徐岩:宝兰德公司生产部临时负责人，负责公司生产计划和安全管理工作。因公司停产负责卫生整治、整理内业资料等。在组织进行厂区卫生整治时，未进行作业前安全风险辨识，对作业人员安全培训教育不到位，对装载机设备安全管理不到位，未安排专人负责卫生整治隐患排查，高处作业管理不到位，对使用装载机登高粉刷违规作业未及时制止，未认真落实生产经营单位安全生产管理人员工作职责，对此次事故发生负有管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第(二)、(五)、(六)项、第四十三条第一款的规定，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第(一)、(二)项的规定，建议对徐岩处以3000元罚款的行政处罚。
6.如有涉嫌犯罪的，建议公安机关依法追究刑事责任。
六、事故防范和整改措施的建议
宁夏宝兰德化工有限公司:要加强停产期间安全管理，落实停产期间的各项安全防范措施。一是健全安全生产责任制，健全完善安全生产组织机构和安全生产管理制度、岗位职责和操作规程，并确保各项制度规程的刚性执行;二是健全安全生产隐患排查和风险防控体系，对停产期间卫生整治等作业进行安全风险辨识，严格隐患排查治理，加强设备设施的安全管理，及时消除隐患;三是加强作业人员安全教育培训，严格落实三级安全教育和岗前安全教育培训，培训不合格的人员不准上岗作业。加强特种作业人员的管理，未取得相应资格的人员不得从事相应的作业。
附:报告中引用的法律法规条款
宁夏宝兰德化工有限公司“7·6”事故调查组
2019年9月27日
(此件公开发布)
