2019年8月12日13时10分许，贺兰县公园悦府项目工地在安装7号楼施工升降机时，一名安装人员从高处坠落死亡。
根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定，县人民政府成立了由县委常委、县政府常务副县长、安委会副主任任组长，县安委办主任、应急管理局局长任副组长，县总工会、公安局、人社局、应急管理局、住建局、贺兰工业园区部门人员组成的贺兰县公园悦府项目“8.12”事故调查小组，邀请贺兰县监察委参加，并聘请3名专家组成专家技术组，依法对此次事故进行了调查。调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过调查取证、查阅资料、询问相关人员、综合分析研究等方式，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故有关责任单位和责任人的处理建议以及下一步整改措施建议。现将此次事故调查情况报告如下：
一、基本情况
（一）事故相关单位基本情况
1.建设单位：宁夏巨力房地产开发有限公司（简称巨力公司）。成立于2007年4月，法定代表人郭军龙，注册资本：6668万元；企业经济类型：私营企业；公司类型：有限责任公司；社会统一信用代码：91640122******779Y;经营范围：房地产开发与经营；批准从事房地产开发经营业务时间：2012年5月15日；房地产开发贰级资质；住所：银川德胜工业园区。
2.施工单位：宁夏众鑫鹏建筑工程有限责任公司（以下简称众鑫鹏公司，为项目总承包公司），类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；住所：银川高新技术开发区；法定代表人：王金星；注册资本：2002.71万元；成立日期：1999年5月13日；营业期限：1999年5月13日至2039年5月13日，经营范围：房屋建筑工程（二级），土石方工程（二级）。现为市政公用工程施工总承包叁级，钢结构工程专业承包叁级（有效期自2021年01月19日至2021年01月19日，企业执照注册号91641100******0051）；建筑工程施工总承包贰级，建筑装修装饰工程专业承包贰级，电子与智能化工程专业承包贰级（有效期自2015年12月21日至2020年12月20日，营业执照注册号640000******572的资质企业，2017年05月12日取得安全生许可证（有效期至2020年05月12日）。该公司已通过ISO：14001:2004环境管理体系认证、ISO9001:2008质量管理体系认证。该公司原名为宁夏城乡建筑工程机械化公司，是宁夏建工集团下属国有子公司，后经国资委批准于2008年12月改制，2010年8月名称变更为宁夏众鑫鹏建筑工程有限责任公司。现有职工278人，专业技术人员152人。其中：高级技术职称7人，初、中级技术职称145人，二级建造师职业资格12人。
3.监理单位：宁夏信立监理咨询有限公司(以下简称信立公司)。原宁夏工程设计院工程建设监理部，由宁夏工业设计院于1996年4月投资成立。资质等级为房屋建筑监理甲级、市政公用工程监理资质甲级；注册资金300万元。主要承担工业建筑、民用建筑、市政公用工程、热力及燃气各类建设项目的工程监理业务。现有监理工程技术人员246人。其中：国家注册安全监理工程师1人，国家注册监理工程师22人。高级职称48人，中级职称116人，初级职称66人。
4.施工升降机申报安装单位：宁夏丙燊工贸有限公司（以下简称丙燊公司）；类型：一人有限责任公司（法人独资）；住所：银川市金凤区；法定代表人：张宁宁；注册资本：201万元；成立日期：2015年05月22日；营业期限：2015年05月22日至2022年05月22日；2018年12月20日取得建筑业企业资质证书，资质类别及等级：起重设备安装工程专业承包叁级；有效期至2023年12月20日。2019年3月20日取得安全生产许可证，许可范围：建筑施工，有效期至2022年3月20日。
5.施工升降机产权单位：宁夏浅海建筑有限公司（以下简称浅海公司）：有限责任公司（自然人投资或控股）；住所：宁夏银川市兴庆区北塔安置区；法定代表人：密国虎；注册资本：101万元整；成立日期：2013年6月5日；营业期限：2013年6月5日至2023年6月4日；经营范围：建筑工程；建筑机械设备租赁（不含特种设备的安装及拆卸）。
（二）项目建设情况
宁夏巨力房地产“公园悦府小区”一期项目位于贺兰工业园区虹桥路以东，国道109以西，项目总用地面积65501㎡，总建设规模145122.64㎡，项目总投资33378.21万元，主要工程为S1#、S2#、S3、#S4、#S5#商业楼、S6#物业用房、7#、8#、9#、10#、11#、12#住宅楼、地下车库A段，合计88785.74㎡，2019年3月1日取得建设用地规划许可证（贺建规地字第20190**号），2019年3月7日取得部分项目建设工程规划许可证(贺建规地字第20190**号），2019年3月25日取得剩余项目建设工程规划许可证（贺建规地字第20190**号），2019年4月12日取得建筑工程施工许可证（编号64012220190412****）。工程资金来源为自筹，工程建设由宁夏巨力房地产开发有限公司直接发包给宁夏众鑫鹏建筑工程有限责任公司，众鑫鹏公司为总承包单位。宁夏信立监理咨询有限公司为监理单位。
（三）相关方合同、协议签订及设备情况
1.建设工程施工合同签订情况：2019年3月5日，巨力公司（发包方）与众鑫鹏公司（承包方）签订《建设工程施工合同》，工程承包范围：“公园悦府小区”项目一期（住宅7#、8#、10#、11#）图纸所示范围内的所有工程。工程立项批准文号：2019-640122-**-**-000064。工程内容：除电梯、门窗、内外墙砖、消防、配电箱外，施工图纸范围内的所有内容和补充说明。合同工期：2019年3月22日至2021年9月22日。承包人项目经理：武治亮。
2.监理合同签订情况：2019年3月22日，巨力公司与信立公司签订《建设工程监理合同》，监理范围：S1#、S2#、S3、#S4、#S5#商业楼、S6#物业用房、7#、8#、9#、10#、11#、12#住宅楼、地下车库A段，合计88785.74平方米。监理服务期为：2019年3月15日至2020年10月15日。总监理工程师：张跃峰。
3.施工升降机安装合同：2019年7月21日，众鑫鹏公司与丙燊公司签订《施工升降机安装合同》、《升降机安装协议》。双方约定“乙方进入现场安装作业人员应持证上岗，有不带安全帽、不系安全带的人员，乙方有权停止安装工作，并请其安拆人员退场；甲方设安全员旁站监督；升降机安拆当天未完成期间由甲方负责看管工作，绝对不准非本公司人员继续安装，如甲方另请他人或其他安装公司安装发生机械事故人身伤亡事故，全部由甲方负责。”
4.事故升降机情况：设备类型：施工升降机；设备编号：宁A1-S00863；型号：SC200/200 生产单位：济南东岳起重通信设备有限公司；产权单位：浅海公司；最大自由端高度：7.5m；额定载重量：2×2000kg；最大起升高度：150m。特种设备制造许可证号：TS243****-2016。施工升降机所有人：金学武（自然人），挂靠在浅海公司（2014年4月16日，浅海公司与金学武（自然人）签订升降机挂靠协议）。2019年7月，经刘志军（建筑机械租赁人）、密国虎（浅海公司法定代表人）介绍，金学武将施工升降机租给众鑫鹏公司。2019年7月7日，金学武将施工升降机图纸报给众鑫鹏公司。2019年7月15日，丙燊公司编制了施工升降机安装方案及应急预案；2019年7月23日，众鑫鹏公司将安装方案与应急预案向信立公司进行报审；2019年7月24日，施工升降机基础验收，同意使用；2019年8月6日，完成设备安装告知，编号：SA-20190583，在住房和城乡建设局办理贺兰县建筑起重机械安装告知。2019年8月7日，金学武将施工升降机拉到公园悦府工地7号楼。
二、事故发生经过及应急救援处置情况
2019年8月8日，经密国虎介绍，金学武将7号楼施工升降机安装活口头协议包给岳金红（自然人）。2019年8月10日，众鑫鹏公司对安装人员岳金红与高辉（又叫高金辉）进行安全技术交底。2019年8月10日，岳金红与纳项明完成七号楼施工升降机底座和第一组施工升降机扶墙安装工作。2019年8月11日晚23时，岳金红打电话联系高金辉，约定2019年8月12日早上7时一起去公园悦府项目工地安装施工升降机。2019年8月12日早上8时，岳金红及高金辉进入工地现场，先对第一道扶墙进行固定打眼，俩人上到3楼，岳金红从护栏上出去站在扶墙上，用榔头敲扶墙腿，找打眼的位置，眼找好后用尺子量尺寸，然后到楼内打眼，高金辉在3楼站在梯子上拧螺杆，岳金红在4楼紧螺丝。随后，俩人下到1楼。11时20分左右，岳金红通过对讲机指挥塔吊司机杜斌科起吊第二组标准节，高金辉爬到标准节上与10日安装的标准节进行对接，爬到标准节顶部将塔吊钩子摘掉，固定好后，高金辉从第一道扶墙处进入3楼。随后，岳金红从第一道扶墙出去到标准节内，往上爬挪扶墙连接杆。挪好以后，岳金红在标准节站着。11时40分左右，高金辉通过对讲机指挥塔吊司机杜斌科起吊第二道施工升降机扶墙，高金辉在楼内将扶墙往里拽，来回摆动扶墙，岳金红在标准节内将扶墙与标准节的眼对上上螺杆，岳金红将倒链斜拉与第二道扶墙水平标准的标准节上相接，用钢丝绳将倒链挂钩固定。几分钟后，指挥塔吊司机可以起钩，塔吊司机下班休息。岳金红与高金辉商量将第二道扶墙安装好后再吃饭。12时30分左右，岳金红和高金辉进入楼内在6楼开始打眼，剩下2个眼后，岳金红问高金辉谁上去，高金辉说他要打眼，岳金红上了7楼。13时10分许，金学武去施工升降机吊轮送限位器电线时，突然听到响声，抬头问谁在往下丢东西，然后听到院里工人说有人从楼上掉下来了，金学武走到吊轮后发现是岳金红掉下来了，立即通知了工地人员。高金辉在楼上听到“啊”的一声，趴在6楼窗户上看到岳金红掉至地面，立即拨打了120电话，并电话告知了岳金红弟弟。13时35分，救护车进入现场确认岳金红已无生命体征，并报了110。
13时42分，县公安局接到报警，县应急管理局、县住房和城乡建设局相继接到事故报告，第一时间赶到事故现场，要求施工单位积极做好家属安抚及善后处理工作。2019年8月12日16时，在公园悦府7号楼召开了事故现场警示会，要求各施工单位汲取事故教训，切实加强管理，严防各类事故。2019年8月12日，县住房和城乡建设局向巨力公司、众鑫鹏公司、信立公司下达了《工程停工通知书》。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
（一）人员伤亡情况
死者：岳金红，男，汉族，1982年7月出生，身份证号：642224198207****13，住址：宁夏隆德县，系施工电梯安拆工。
（二）直接经济损失
直接经济损失99.5万元（事故赔偿金）。
四、事故发生原因和事故性质
（一）直接原因
岳金红冒险违章操作是造成此次落事故发生的直接原因。
（二）间接原因
1.宁夏丙燊工贸有限公司将安装资质出借给金学武完成施工升降机安装报审，未对现场安装实施管控，是导致发生事故的间接原因之一。
2.宁夏众鑫鹏建筑工程有限责任公司，安全管理责任落实不到位，对租赁施工机械安装单位及人员审查不严、对外来作业人员安全教育培训不到位、安全技术交底流于形式，现场安全监管不到位、塔吊管理不严格无信号工，外来作业人员随意指挥塔吊，对外来安装人员冒险违章作业未采取有效管理措施并加以制止，午休期间不作业制度执行不严格，是导致发生事故的间接原因之二。
3.宁夏信立监理咨询有限公司，安全管理责任落实不到位，对施工升降机安装方案审查混乱、对租赁施工机械安装单位及人员审查不严、未对关键部位或关键工序实施旁站监理，巡视检查施工现场不到位，是导致发生事故的间接原因之三。
（三）事故性质、等级
综上所述，依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》，事故调查组认定：公园悦府项目“8·12”一般高处坠落死亡事故是一起生产安全责任事故。
五、事故责任认定以及对事故责任者的处理建议
（一）对事故责任单位的责任认定及处理建议
1.宁夏丙燊工贸有限公司，将安装资质出借给金学武完成施工升降机安装报审，未对现场安装实施管控，对此次事故发生负有主要责任。建议由县住房和城乡建设局对其进行立案处理，并将处理结果报事故调查小组。
2.宁夏众鑫鹏建筑工程有限责任公司，安全管理责任落实不到位，对租赁施工机械安装单位及人员审查不严、对外来作业人员安全教育培训不到位、安全技术交底流于形式，现场安全监管不到位、塔吊管理不严格无信号工，外来作业人员随意指挥塔吊，对外来安装人员冒险违章作业未采取有效管理措施并加以制止，午休期间不作业制度执行不严格，对此次事故的发生负有管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一、四款、第四十一条、第四十二条的规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，建议由县应急管理局对宁夏众鑫鹏建筑工程有限责任公司处以25万元罚款的行政处罚。
3.建议由县住房和城乡建设局对宁夏信立监理咨询有限公司、施工升降机所有人金学武进行立案处理，并将处理结果报事故调查小组。
（二）对事故责任人的责任认定及处理建议
1.岳金红，施工升降机安装承包人、安装人，安装过程中冒险违章作业，对此次事故发生负有主要责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条的规定，鉴于本人已在事故中死亡，免于责任追究。
2.周永利，宁夏众鑫鹏建筑工程有限责任公司委托代理人，负责建筑公司所有经营事宜。对《中华人民共和国安全生产法》中规定的生产经营单位主要负责人安全生产七项职责不清，未认真落实生产经营单位主要负责人安全生产工作职责，对事故发生负有主要管理责任，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（三）、（五）项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定，建议由县应急管理局对周永利处以上一年年收入百分之三十的罚款（3000*12*30%=10800元）的行政处罚。
3.建议由县住房和城乡建设局对宁夏众鑫鹏建筑工程有限责任公司、宁夏信立监理咨询有限公司中对本次事故负有管理责任的相关人员进行立案处理，并将处理结果报事故调查小组。
4.如有涉嫌犯罪的，建议公安机关依法追究刑事责任。
六、事故防范和整改措施的建议
为认真吸取事故教训，举一反三，确保全县在建工程施工生产安全，严防类似事故的再次发生，特提出如下整改措施建议：
1.宁夏众鑫鹏建筑工程有限责任公司：一要认真落实企业安全生产主体责任，对照《中华人民共和国安全生产法》和建筑行业安全生产法律法规，全面组织开展自查，必要时要聘请第三方服务机构参与，全面排查各项规章制度的执行落实情况，健全安全生产责任制，加强隐患排查治理，压紧压实安全责任；二要加强施工现场各类设备安装、起吊设备等管理，加强特种作业人员管理，严格设备租赁使用相关方的监督；三要组织开展事故警示教育，严格安全生产三级教育培训，做到全员培训，如实培训，特别要加强外来施工作业人员的安全教育培训，全面提升从业人员的安全意识和操作技能，如实记录教育培训情况，未经培训及培训不合格的人员不得上岗作业。
2.宁夏信立监理咨询有限公司：要严格按照《建设工程监理规范》要求，对建设项目部现场安全生产规章制度建立和实施情况进行审查，严格落实工程实施监督管理职责，及时跟踪落实消除安全隐患，确保建设工程各项目建设处于受控可控监督状态。
3.宁夏巨力房地产开发有限公司：要积极协调工程项目的施工、监理单位，加强对在建项目现场的管理，督促施工单位做好安全生产工作。
4.县住房和城乡建设局：要加强对项目建设全过程、全方位的安全监管，监督建设单位、施工单位、监理单位落实各自安全生产管理责任，严格执行《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国建筑法》、《建设工程安全生产管理条例》等法律法规和有关标准，认真落实项目建设安全规定，严格施工和设计规范，落实施工现场安全责任制，加强施工技术管理和安全防范措施落实，确保施工安全。要加大农民工技术培训，提高农民工安全技术素质。
5.贺兰工业园区管委会：要严格落实属地安全监管责任，加强对辖区建设项目监督检查，监督指导企业刚性执行各项管理制度，落实隐患排查治理主体责任，确保建设项目安全施工。
6.建议由县住房和城乡建设局在事故发生一年内对事故相关责任单位整改措施落实情况进行评估，并将评估结果抄送县应急管理局。
7.建议县住房和城乡建设局和贺兰县工业园区管委会就本单位事故整改措施落实情况进行自评，并将自评报告于2020年3月底前报县安委会备案。
本报告相关处罚在落实过程中，由于被执行人等客观情况发生变化的，承办单位可以根据法律法规要求的自由裁量权范围内进行落实。
附：报告中引用的法律法规条款
贺兰县公园悦府项目“8.12”事故调查组
2019年12月8日
（此件公开发布）
