2019年10月8日凌晨4时许，宁夏鹏聿机械设备租赁有限公司一名员工在混凝土搅拌站进行搅拌机清理过程中，另一名员工在不知情的情况下启动搅拌机，造成一人死亡。
根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定，县人民政府成立了由县政府副县长、安委会副主任任组长，县安委办主任、应急管理局局长任副组长，县总工会、公安局、人社局、应急管理局、交通局部门人员组成的宁夏鹏聿机械设备租赁有限公司 “10.8”事故调查小组，邀请贺兰县监察委参加，并聘请3名专家组成专家技术组，依法对此次事故进行了调查。调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过调查取证、查阅资料、询问相关人员、综合分析研究等方式，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故有关责任单位和责任人的处理建议以及下一步整改措施建议。现将此次事故调查情况报告如下：
一、事故单位及场地租赁、合同签订情况
（一）事故发生单位：宁夏鹏聿机械租赁有限公司（以下简称鹏聿公司），成立日期：2018年10月10日；类型：有限责任公司（自然人独资）；法定代表人：宋纪坤；统一社会信用代码：91640100****4YJ87X；住所：宁夏银川市兴庆区；注册资本：壹仟万元整；营业期限：长期；经营范围：机械设备租赁及销售；五金交电、建筑材料、砂石料的销售；砂石料拌合料的加工及销售；混凝土搅拌、加工及销售；道路工程。
（二）场地租赁情况:2019年6月2日，中国铁建大桥工程局集团有限公司京藏高速路改扩建银川段第JZ10合同段项目经理部（甲方）与宁夏鹏聿机械租赁有限公司（乙方）签订《土地租赁合同》，中国铁建大桥工程局集团有限公司京藏高速路改扩建银川段第JZ10合同段项目经理部拌合站场地租给宁夏鹏聿机械租赁有限公司，租赁年限：2019年7月7日至2020年7月6日，租期1年。
（三）商品混凝土采购合同签订情况：2019年8月20日，中国铁建大桥工程局集团有限公司银川市中北部片区项目部与宁夏鹏聿机械设备租赁有限公司签订商品混凝土采购合同（合同编号：ZBSZ-WZ-2019-***）。中国铁建大桥工程局集团有限公司银川市中北部片区项目部向宁夏鹏聿机械设备租赁有限公司采购C35水下混凝土1000，C35水上混凝土4000，订单总价1510000元。
二、事故发生经过及应急救援处置情况
2019年10月7日下午5点多，死者宋纪亮与操作工安沛开始操作搅拌机进行混凝土搅拌工作，宋纪亮操作南搅拌机、安沛操作北搅拌机，俩人共同负责两台搅拌机的开关、清洗、维修等工作，期间根据拉料车辆多少自己掌握休息时间。当晚拉运混凝土的商混车很多，俩人工作到10月8日凌晨4时许，工作基本干完了，安沛对宋纪亮说“你先回去睡觉、别管了，我把那个商混车洗了”。宋纪亮对安沛说“你别管我了”。安沛对宋纪亮说“你干活干累了，你早点回去休息”。宋纪亮啥话也没说就离开操作台了。当时，安沛看到南搅拌机电脑屏幕还亮着，就爬到搅拌机操作平台上睡着了。约五到十分钟后，来了两辆商混车，分别开进南搅拌机和北搅拌机里面，安沛要将搅拌机开关打开放水清洗商混车，安沛先打开南搅拌机开关放水，接着又打开北搅拌机的开关放水，约两分钟后，安沛去南搅拌机跟前看水量有多少时，通过南边搅拌机人孔（人孔尺寸大约70cmX50cm）观察，发现搅拌机里有一人，其下半身在搅拌机轴上缠绕、头向搅拌机下方。安沛赶紧将南搅拌机的总电源关闭，也将北搅拌机关闭。安沛赶快拨打110、119、120电话报警救人。安沛先把南搅拌机里的水放掉，进到搅拌机里，发现宋纪亮被搅拌机轴缠着，衣服也绞烂了。安沛用剪子将缠着轴上的衣服剪断，把宋纪亮抱到搅拌机口，与消防人员一同将宋纪亮救出。随后，120、110都到了现场，经120人员检查确认宋纪亮已无生命体征。
贺兰县应急管理局、公安局接到事故报告后，第一时间到达事故现场，了解事故情况，并要求事故单位做好善后处置工作。同时，于当天下午3时在事故发生地召开了事故现场会，要求全县混凝土拌合站及项目施工单位认真汲取事故教训，落实各项安全可靠措施，确保安全施工。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
（一）人员伤亡情况
死者：宋纪亮，男，汉族，1968年10月30日生，初中文化，身份证号：3728261968******36，家庭住址：山东省临沂地区莒县；2019年7月进入宁夏鹏聿机械设备租赁有限公司拌合站工作，系宁夏鹏聿机械租赁有限公司法定代表人宋纪坤的哥哥。
（二）直接经济损失
直接经济损失：捌拾玖万元（事故赔偿金）。
四、事故发生原因和事故性质
（一）直接原因
死者宋纪亮在未明确告知其他人、未切断搅拌机电源的情况下进入搅拌机，操作人员安沛在不知搅拌机里有人的情况下启动搅拌机，导致宋纪亮被搅拌机搅伤最终死亡。
（二）间接原因
1.鹏聿公司未制定有限空间管理等安全管理规章制度，未制订设备设施操作规程，未制定启动搅拌机前检查确认内容，现场人员操作搅拌机没有规程可遵循，对进入搅拌机进行清理作业未采取断电、监护等措施。
2.鹏聿公司安全管理不到位，未建立安全生产责任制和安全生产组织体系，未明确安全管理人员，管理人员、操作人员职责分工不清。
3.鹏聿公司安全教育培训不到位，企业管理者、员工缺乏基本的安全常识，安全意识淡薄。未制定合理工作作息时间，操作人员连续工作、疲劳作业，导致精神状态、工作状态欠佳，对当班其他人员工作情况观察不够、了解不够。
（三）事故性质、等级
综上所述，依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》事故调查组认定，宁夏鹏聿机械设备租赁有限公司“10.8”一般机械伤害事故是一起一般生产安全责任事故。
五、事故责任认定以及对事故责任者的处理建议
（一）对事故责任单位责任认定及处理建议
宁夏鹏聿机械设备租赁有限公司：未制订设备设施操作规程和有限空间管理制度等安全管理规章制度，对进入搅拌机进行清理作业未采取断电、监护等措施。未建立安全生产责任制和安全生产组织体系，管理人员、操作人员职责分工不清，安全培训不到位，未制定合理工作作息时间，操作人员连续工作、疲劳作业，企业安全生产主体责任落实不到位，对此次事故的发生负有主要责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十九条第一、二款、第二十一条第二款、第二十五条第一、四款、第三十八条第一款、第四十一条的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，建议由县应急管理局对宁夏鹏聿机械设备租赁有限公司处以21万元罚款的行政处罚。
（二）对事故责任人责任认定及处理建议
1.宋纪亮，鹏聿公司搅拌机操作工人，擅自冒险作业导致事故发生，对此次事故发生负有主要责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条的规定，鉴于本人已在事故中死亡，免于责任追究。
2.宋纪坤，宁夏鹏聿机械设备租赁有限公司法定代表人，未认真落实生产经营单位主要负责人安全生产工作职责，对事故发生负有主要管理责任，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（一）、（二）、（三）、（五）项、第二十四条第一款的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定，建议由县应急管理局对宋纪坤处以上一年年收入百分之三十（20000元*30%=6000元）的罚款的行政处罚。
（三）如有涉嫌犯罪的，建议公安机关依法追究刑事责任。
六、事故防范和整改措施的建议
为认真吸取事故教训，举一反三，确保全县混凝土生产单位生产安全，严防类似事故的再次发生，特提出如下整改措施建议：
宁夏鹏聿机械设备租赁有限公司：要切实加强安全基础管理。要按照《安全生产法》及有关法律法规的要求，建立安全生产责任制，明确企业员工的岗位职责，明确人员分工；建立安全生产组织管理体系，建立层级管理、有序管理的组织体系；按照规定制定安全管理规章制度，建立有限空间作业许可制度、现场巡查等制度，确保作业受控、及时发现现场存在的问题；要依照规定，制定设备设施的操作规程，并保证严格执行；要针对自身实际，按照要求配备安全管理人员，加强安全基础管理及现场管理；制定合理的工作作息时间，保证员工在岗期间良好的工作状态、精神状态。企业要加强培训教育力度。加强企业法人安全法律法规的培训，树立法律意识，提高安全意识；对一般现场管理人员、操作人员要加强安全常识、操作知识、作业许可制度的培训，提高该部分人员的安全意识。提高有关人员的合规意识
本报告相关处罚在落实过程中，由于被执行人等客观情况发生变化的，承办单位可以根据法律法规要求的自由裁量权范围内进行落实。
附：报告中引用的法律法规条款
宁夏鹏聿机械设备租赁有限公司“10.8”事故调查组
2019年12月10日
（此件公开发布）
