2021年1月3日13时48分许,贺兰县新胜6社砖厂内一废品收购站在进行废彩钢板挤压打包作业时发生一起机械伤害事故,造成一人死亡,直接经济损失750000元人民币。
事故发生后,县应急管理局、公安局、习岗镇等部门相关人员第一时间赶到事故现场,了解事故情况,协调涉事废品收购站妥善处理死者善后事宜。依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)、《安全生产违法行为行政处罚办法》(原国家安监总局第15号令)等有关规定,县人民政府成立了由县委常委、县政府副县长、安委会副主任任组长,县安委办主任、应急管理局局长任副组长,县应急管理局、公安局、总工会、人社局、市场监督管理局、习岗镇等部门人员组成的贺兰县习岗镇新胜6社高兴彬废品收购站“1·3”一人死亡事故调查组(以下简称事故调查组),开展事故调查工作。同时邀请贺兰县监察委、检察院参加事故调查工作,并聘请3名专家组成专家技术组,依法对此次事故进行了调查。
调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘查、调查取证、查阅资料、询问相关人员、专家论证、综合分析研究等方式,查明了事故经过、发生原因、人员伤亡和直接经济损失等情况,认定了事故性质和责任,提出了对事故有关责任单位和责任人的处理建议,并针对事故原因及暴露出的突出问题,提出了事故防范措施建议。现将此次事故调查情况报告如下:
一、事故有关情况
(一)事故单位基本情况。高兴彬废品收购站(暂用名,该废品收购站未依法取得许可且未依法取得营业执照),由高兴彬个人投资经营,位于贺兰县新胜6社砖厂内,实际占地面积3.5亩,事发当天雇佣临时工人3人,从事废旧彩钢板拆除岩棉、彩钢板挤压打包等生产经营活动。该废品收购站负责人高兴彬于2020年8月2日与常彩莲(自然人)签订场地租赁合同,租赁常彩莲在2003年流转的位于贺兰县习岗镇新胜6社老砖厂内部分土地,租赁面积3.5亩,租期为1年,租金为35000元人民币,实际缴纳租金30000元人民币。
(二)事故设备情况。事故液压打包设备由高兴彬于2020年10月23日在网上从天津连松机械厂采购,2020年11月6日厂家派技术人员指导安装调试,培训高兴彬操作,培训时间为2天,培训及调试完成后该液压打包机正式投入使用。厂家没有提供设备操作使用说明书和产品合格证。
(三)事故设备操作人员情况。朱秀娟,女,汉族,年龄47,身份证号:342124197403******,住址:贺兰县太阳城C区24-2-501号,与高兴彬为夫妻关系。平时以给废品收购站工人做饭为主,在人手紧张时操作液压打包机。
二、事故发生经过及应急救援处置情况
(一)事故发生经过
2021年1月3日,个人经营投资人高兴彬临时通知死者闫玉明来站作业,闫玉明于10时30分到站开始作业。闫玉明、赵树岺负责将废旧彩钢板扔入液压打包机地坑(长1.6米、宽1.4米、深0.8米)中,朱秀娟、高兴明交替操作液压打包机对基坑中废旧彩钢板进行打包。根据调取的现场监控显示,2021年1月3日13时48分27秒,高兴明离开液压打包机操作台,朱秀娟单独操作液压打包机,闫玉明站在液压打包机地坑边缘整理废料。13时48分36-39秒,闫玉明跳进液压打包机废料坑内整理未挤压到位的废彩钢板,朱秀娟再次操作液压打包机进行打包作业,闫玉明被正在下压的液压打包机压板挤压。13时48分44-45秒,朱秀娟听到闫玉明喊叫声,发现打包机压板将人压倒,操作将液压打包机压板抬升、停机,并和另外一名从业人员赵树岺迅速到打包地坑边观看闫玉明状况。13时48分49秒,朱秀娟返回操作台(操作台与打包地坑边缘距离大约2米),再次操作液压打包机时,慌乱中将操作柱方向扳反,致使压板二次下压,导致闫玉明再次被挤压。朱秀娟发现压板下压导致闫玉明被再次挤压后,操作压板抬升,与赵树岺跑向地坑查看闫玉明受挤压情况。高兴明听到朱秀娟的呼喊声后跑到现场把液压打包机操作柱复位、断掉电源,并与朱秀娟、赵树岺共同在地坑查看闫玉明受挤压情况。13时49分57秒高兴明打电话给110、120报告事故情况,并随后电话告诉废品收购站负责人高兴彬。120到达现场,确认闫玉明已经没有生命体征。
13时50分许,县公安局接到报警,县应急管理局、习岗镇相继接到事故报告,第一时间赶到事故现场,要求涉事废品收购站单位积极做好家属安抚及善后处理工作,由县公安局封锁事故现场。2021年1月11日,高兴彬与闫燕(闫玉明长女)、闫乐(闫玉明长子)签订了人民调解协议书达成如下协议:高兴彬赔偿死者家属死亡赔偿金、丧葬费等各项费用750000元人民币。该事故善后处理平稳有序,未引起次生性社会不良影响。
图1 事故发生地位置图
图2 液压打包机示意图
图3 液压打包机操作盘
图4 人员受伤害示意图
图5 液压打包机压板
图6 液压打包机人被挤压位置
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
(一)人员伤亡情况
死者:闫玉明,男,汉族,1964年4月17日出生,户籍所在地:宁夏贺兰县常信乡丁义村八社53号,身份证号:640122196404******,系高兴彬废品收购站雇佣临时工。
(二)直接经济损失
事故造成直接经济损失750000元(事故赔偿金)。
四、事故发生原因和事故性质
(一)直接原因
1.闫玉明在没有跟操作人员告知的情况下跳入液压打包机废料坑,操作人员朱秀娟在没有确认液压打包机废料坑有人的情况下操作液压打包机,导致到废料坑处理废料的闫玉明被挤压;在发现闫玉明被挤压后,朱秀娟操作液压打包机抬升压板、停机,查看完被挤压的闫玉明后,再次操作时,误将操作盘上的操作柱方向扳反,致使压板二次下压,导致闫玉明被再次挤压,最终导致闫玉明被挤压致死。
(二)间接原因
1.安全生产教育培训不到位。废品收购站在安全生产教育培训经费投入不足,没有按照《中华人民共和国安全生产法》、《生产经营单位安全培训规定》的相应要求对从业人员进行安全生产知识、本岗位的安全操作技能、事故应急处理措施、人员安全意识等内容进行有效的教育和培训,致使未经安全生产教育和培训合格的人员上岗操作。
2.风险辨识不到位。没有辨识出人员下到液压打包机废料坑后出现操作设备导致挤压、致人伤害的风险;没有进行其他操作、设备、作业行为的风险辨识工作。
3.高兴彬未依照《中华人民共和国安全生产法》的规定保证安全生产所必需的资金投入,致使生产经营单位不具备安全生产条件
4.未按照法律法规要求建立相应的安全生产责任制、安全管理制度,没有组织编制设备的操作规程,没有设立安全管理机构或者配备专兼职安全管理人员,负责人没有安全意识、生产组织过程没有安全管理。
5.隐患排查不到位。液压打包机废料坑周围及其他地方缺少相应的安全警示标志、风险告知指示,液压打包机操作盘操作提示标识不明显。
6.行业监管、属地监管单位及其他负有安全监管职责部门检查监督不到位,没有及时发现废品收购站存在的不具备安全生产条件的行为,没有及时发现存在的隐患。
(三)事故性质、等级
综上所述,依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号),事故调查组认定:贺兰县习岗镇新胜6社高兴彬废品收购站“1·3”机械伤害事故是一起一般生产安全责任事故。
五、事故责任认定以及对事故责任者的处理建议
(一)对事故责任人责任认定及处理建议
1.闫玉明:安全意识淡薄,风险意识欠缺,未按照安全管理规定作业,没有告知操作人员就进入液压打包机地坑内进行作业,承担此次事故直接责任,鉴于其在此次事故中死亡,免于其责任追究。
2.朱秀娟:操作人员朱秀娟未经安全生产教育和培训操作设备在没有确认液压打包机废料坑是否有人的情况下操作液压打包机,导致到废料坑处理废料的闫玉明被挤压;在发现闫玉明被挤压后,操作液压打包机压板抬升、停机,查看完被挤压的闫玉明后再次操作时慌乱中将操作盘上的操作柱方向扳反,压板二次下压,致使闫玉明被二次挤压,最终导致闫玉明被挤压致死,其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条的规定,依据《安全生产违法行为处罚办法》(原国家安监总局令第15号)第四十五条的规定,建议对朱秀娟进行警告并处以6000元人民币罚款的行政处罚。
3.高兴彬:废品收购站的个人投资经营人,未依法保障废品收购站具备安全生产条件所必需的资金投入,未建立安全生产责任制,未对从业人员进行有效安全教育和培训,未建立安全生产教育和培训档案,未设置安全警示标识,未对作业现场和工作岗位存在的危险因素进行辨识,未建立生产安全事故隐患排查治理制度,未制定安全生产规章制度和操作规程,未依法参加工伤保险,对此次事故发生负有管理责任。该行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条、第十九条第二款、第二十条、第二十五条第一、第四款、三十二条、第三十八条第一款、第四十一条、第四十八条第一款的相关规定,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十条第二款和《宁夏回族自治区安全生产行政处罚裁量权基准(2020)版》中生产经营单位不具备安全生产条件,导致发生一般生产安全事故的,对生产经营单位的主要负责人给予撤职处分,对个人经营的投资人处二万元以上少于五万元罚款的裁量基准的规定,建议对高兴彬废品收购站处以4.9万元罚款的行政处罚。
4.如有涉嫌犯罪的,建议司法机关依法追究刑事责任。
六、事故防范和整改措施的建议
1.高兴彬:作为废品收购站的个人经营投资人,一是要树立遵章守法意识,提高安全生产意识、安全生产管理知识,切实按照《中华人民共和国安全生产法》等法律法规的要求,建立健全生产经营单位的安全生产责任制、安全生产管理制度,保证足额安全投入,并根据设备操作要求及风险辨识内容,编制操作规程,夯实安全生产管理基础;二是生产经营单位要按照要求,采取有效方式对从业人员进行操作规程的教育和培训,提升安全操作技能、应急处置能力,并通过将操作规程在现场张贴明示、检查等方式,做到有效执行;对从业人员进行安全知识的教育和培训,提高从业安全意识、安全素质。人员未经教育和培训考核合格,不得上岗操作设备;三是优化、修改操作盘安装位置,消除操作人员在操作时观察不到废料地坑情况的现象、消除操作时存在的视觉盲区现象;优化操作盘操作指示内容,保证内容直观,使人在平时操作及紧急情况下操作易懂、易于理解;调整操作柱操作方向与压板运动方向的一致性,使之符合人操作时的习惯性;四是严把设备采购关,保证设备使用说明书等相关资料齐全,为后期编制操作规程及正常安全操作提供技术支撑;五是进行隐患排查工作。建立隐患排查制度,加大排查力度,及时检查、消除现场存在的操作标识不明显、安全警示标志缺失,现场管理混乱等安全生产隐患。
2.习岗镇人民政府:联合公安对涉事人员依法进行处理,对土地出租人、废品收购站负责人进行训诫。严格落实属地安全监管责任,加强对辖区企业监督检查,要对辖区内城乡结合部、城中村、农村和行政区交界等区域等安全生产监管薄弱区进行全面排查,发现不具备安全生产条件的企业、小作坊一律严格按照相关法律法规予以处理,确保企业安全生产。
3.市场监督管理局:涉事废品收购站无证无照经营的违法行为由县市场监督管理局进行处理,建议市场监督管理局在全县范围内开展打击无证无照违法经营行为的专项执法行动。
4.商务和投资促进局:要按照《再生资源回收管理办法》严格落实行业主管部门责任,对我县再生资源回收行业组织开展安全大检查,并严格按照相关法律法规要求,处理、清退一批不具备安全生产条件的废品收购企业,杜绝此类事故再次发生。
5.建议各负有安全监管职责的单位在本行业、本辖区全面排查,严厉打击非法违法的小作坊,加大对企业监督检查力度,杜绝类似事故再次发生。
习岗镇人民政府、市场监督管理局、县商务和投资促进局要就本单位事故整改措施落实情况进行自评,并将自评报告于2021年3月底前报县安委会。
本报告相关处罚在落实过程中,由于被执行人等客观情况发生变化的,承办单位可以根据法律法规要求的自由裁量权范围内进行落实。
附:报告中引用的法律法规条款
贺兰县习岗镇新胜6社高兴彬废品收购站“1·3”一般机械伤害事故调查组
2021年3月19日
(此件公开发布)
