2022年4月4日上午11:40左右,宁夏禹泽兴建设工程有限公司在贺兰县沙井子银新干沟(县城段)治理工程二标段施工过程中,发生一起车辆伤害事故,造成一人死亡,直接经济损失126万元。
根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令493号)等有关规定,贺兰县人民政府成立由县政府副县长任组长,县安委办主任、应急管理局局长任副组长,县总工会、公安局、检察院、应急管理局、水务局等人员组成的贺兰县沙井子银新干沟(县城段)治理工程二标段“4·04”一人死亡事故调查组,同时邀请贺兰县监察委参加事故调查,调查组下设专家组。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘查、调查取证、查阅资料、询问相关人员、综合分析研究等方式,查明了事故发生的经过和原因,对事故的性质进行了认定,提出了下一步的整改措施建议。现将事故调查情况报告如下:
一、事故基本情况
(一)事故相关单位基本情况
1.项目建设单位:贺兰县水利工程建设管理中心,2011年1月18日成立。职责:负责水利建设项目建议书、可行性研究报告、初步设计报告的编制、审查和申报工作;负责全县水利建设项目的规划、设计、立项、申报和招投标管理工作。负责水利统计和水利普查工作;负责水利建设项目后期后评估工作;负责实施、监督全县水利工程建设、水利工程安全生产与管理;承担水利工程蓄水安全鉴定和验收的监督管理。负责全县水利工程验收工作和水利工程质量监督。工程安全鉴定和评价工作;负责水利投资项目稽查。负责职责范围内安全生产监督管理工作。
2.项目施工单位:宁夏禹泽兴建设工程有限公司,类型:有限责任公司(自然人投资或控股),成立日期2016年2月24日;注册资本4000万元整;统一社会信用代码:91640100MA75WEYY17,营业期限长期;住所:宁夏银川市金凤区亲水大街东侧银川万达中心3号公寓1602室;法定代表人刘珊(性别:女;身份证号:640322198902******);经营范围水利水电工程:房屋建筑工程;市政公用工程;公路工程;机电工程;电力工程;环保工程;园林绿化工程;生态造林工程土石方工程;园林景观的设计;苗木、花卉、园林作物的种植及销售;园林机械设备及工具的销售;水利水保勘测设计;水利勘测设计公路路基工程;公路路面工程;钢结构工程;城市及道路照明工程;建筑装修装饰工程;防水防腐保温工程*** (依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)
该公司在贺兰县沙井子银新干沟(县城段)治理工程二标段成立项目部。项目经理为乔慧萍,二级建造师,注册专业:水利水电工程;注册编号:宁26420202000162;建筑施工企业项目负责人安全生产知识考核合格证书编号:宁建安B(2021)0000389。
3.项目监理单位:宁夏恒基天佑项目管理有限公司,法定代表人:白天军;2017年03月13日成立,注册资本:1000万;营业期限:2017-03-13至无固定期限;企业地址:宁夏银川市兴庆区兴庆府大院六期33号办公楼17层03号;企业类型:有限责任公司(自然人投资或控股);统一社会信用代码91640100MA75YYUT02;工商注册号6401 00200335110;组织机构代码MA75YYUTO;经营范围包括工程项目管理、工程造价咨询、工程咨询、工程监理、工程招标代理、工程勘察、工程设计;建筑工程、公路工程、铁路工程、港口与航道工程、水利水电工程、电力工程、矿山工程、冶金工程、石油化工工程、市政公用工程、通信工程、机电工程;建筑劳务分包、招标代理;投资咨询(不得从事非法集资、吸收公众资金等金融活动)。
该公司在贺兰县沙井子银新干沟(县城段)治理工程二标段成立监理机构。总监理工程师:李韶军;监理工程师:牛万荣;监理员:计永举。
4.设计单位:中水北方勘测设计研究有限责任公司。水利部直属综合性科技型企业,前身是水利部天津水利水电勘测设计研究院,成立于1954年,1979年落户天津,2003年由事业单位整体改制为企业,是全国文明单位、全国百强设计单位、全国水利优秀企业、国家高新技术企业,拥有国家工程设计、勘察综合甲级资质。
(二)项目基本情况
1.项目概况:贺兰县沙井子银新干沟(县城段)治理工程二标段工程,位于贺兰县境内的银新干沟,是构成银川市城市防洪体系的重要洪水排泄通道之一,主要承担着贺兰山东麓蓄洪水、城市排涝以及区域灌溉排水任务,涉及银川市、贺兰县城和汉延渠、惠农渠、109国道等重要基础设施防洪安全。建设范围为:银新干沟Z7+571—Z9+841段,主要建设内容包括清淤疏浚、护岸砌护、建筑物及机电设备安装工程。清淤疏浚工程包括土方清淤15359.43m3;护岸砌护工程包括土方开挖3692.01m3、土方回填1674.92m3、土方外运3044m3、30cm厚平铺生态框(1080mm*1080mm*300mm)3457块、10cm厚碎石垫层728.56m3、350g/m2土工布7825.6m2、回填种植土1884.76m3、C30W4F150KS90混凝土固脚295.75m3、C15垫层混凝土59.15m3、碧空泡沫板29.4m2;建筑物工程包括3.5m*1.5m双孔节制闸1座、管理房16.81m2。合同金额:3890043.95元。
2.项目招标及监理情况:该项目由贺兰水利工程管理中心通过代理机构宁夏金诺源项目管理咨询有限公司于2021年9月13日通过招标方式发包给宁夏禹泽兴建设工程有限公司。项目委托给宁夏恒基天佑项目管理有限公司进行监理。
2021年9月15日贺兰县水利工程建设管理中心与宁夏禹泽兴建设工程有限公司签订了合同文件。
(三)涉事车辆情况
1.车辆基本情况:装载机,品牌Lonking龙工;型号LG936E;类别:小型装载机吨位6吨及6吨以上行走轮胎式;用途:通用型;驱动方式:燃油;整机工作质量(kg):6280;额定斗容(m3):1.2;额定载重量(kg):2000;发动机型号:云内YN4EL120。
2.车辆技术鉴定情况:2022年4月6日贺兰县公安局委托宁夏一路平安司法鉴定中心对涉事装载机的制动性能、事故发生时的速度进行鉴定。经鉴定,涉事装载机制动性能合格,涉事装载机发生事故时的行驶速度无法鉴定。
(四)车辆驾驶员情况
姓名:李华;性别:男;身份证号：640121197606******;住址:宁夏永宁县李俊镇李庄村七组9号;持有装载机操作证,操作级别:高级,证书编号:BJY822035518,有效期为2022年3月15日至2028年3月14日。
(五)事发地工程变更情况
根据现场实际情况,现状沿沟道建筑物上下坡护坡比较陡,新建护坡坡比为1:3,现状护坡与新建护坡采用浆砌石扭面进行衔接。2022年3月26日,该处变更由中水北方勘测设计研究有限责任公司(设计单位出具设计通知)。因为疫情原因,设计单位、建设单位等通过视频形式进行相关变更过程的交流。
二、事故发生经过及应急救援处置情况
银新干沟银河路桥北侧施工浆砌石砌筑工程于2022年4月3日下午5:00开始施工,工长邓学义安排李华使用型号为936E的装载机从项目部拌料站运送砂浆至银河路桥北侧施工地点,而后装载机将砂浆卸至护坡以供护坡下工人进行浆砌石砌筑作业,当天施工时间为1个小时。4月4日早晨8:00继续以同样方式开始施工,在施工过程中,装载机司机李华在到达砌筑地方倒运砂浆时,都通过鸣喇叭让在下部砌筑的人员离开后再进行倒料,到11:30已铲运4—5趟。11:40分,装载机装着砂浆从便道驶入砌体作业面顶部的水平面边沿,准备为正在进行河岸护砌作业倒砂浆时,铲车突然滑下护坡,将正在作业的工人殷自喜撞倒、碾压,致使其当场死亡。
图1:事发位置图
图5:现场便道坡度图
图6:护坡坡度图
图7:装载机将人撞倒且左后轮压伤人的示意图
事故发生后,现场工长邓学义立即拨打110报警、拨打120急救电话。县委常委、县政府常务副县长李普光、县人民政府副县长王继斌、县应急管理局、公安局、水务局、消防救援大队等部门负责人接到事故信息后,第一时间赶到事故现场组织救援,使用吊车将事故装载机移开,经120医护人员现场确认,殷自喜已无生命体征。
2022年4月5日,宁夏禹泽兴建设工程有限公司与李红雪(殷自喜配偶)签订了死亡赔偿协议书,达成赔偿协议。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
(一)人员伤亡情况
死者:殷自喜,男,汉族,1965年4月9日出生,身份证号:640122196504******,现住址:宁夏银川市贺兰县立岗镇银星村四社。
(二)直接经济损失
事故造成直接经济损失为126万元。
四、事故发生原因和事故性质
(一)直接原因
驾驶员李华在护坡上使用装载机进行砂浆卸料操作时,将装料后的装载机停在安全堤下面的护坡处,未进行有效制动,致使装载机沿护坡下滑,将正在下方施工的殷自喜撞倒并碾压在装载机左后轮底,是导致事故发生的直接原因。
(二)间接原因:
1、宁夏禹泽兴建设工程有限公司:一是砌石砌筑工作过程中所需砂浆没有按照设计文件5.3砌石工程内容中“手推车运至现场”,而是采用了装载机运砂浆;砂浆运料方式改为装载机运砂浆,既未履行变更手续,也未辨识出这一作业过程存在的风险;未对施工工段(或班)和作业人员履行有关安全施工的技术交底手续;二是施工组织随意现场安全监管不严,交叉作业没有防护措施时没有及时制止;施工作业过程中的风险辨识和预防管控措施不全,缺少砌石砌筑工作过程的风险辨识和管控措施;三是安全教育培训不到位,导致作业人员的安全意识淡薄,装载机司机驶入便道作业前未将作业区正在作业的人员清出作业区域外再作业,作业人员明知装载机要倒砂浆,未提早撤离作业现场;未对装载机司机进行工程车辆安全操作规程、装载机安全操作规程进行培训。
2、宁夏恒基天佑项目管理有限公司:没有及时发现砌石工程安全技术方案中安全技术措施不全的隐患;对砌石砌筑过程中存在风险和措施监督不到位,未制止现场砂浆运料方式由手推车转运改为装载机运送。
(三)事故性质
综上所述,依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号),事故调查组认定:宁夏禹泽兴建设工程有限公司贺兰县沙井子银新干沟(县城段)治理工程二标段“4·04”一般车辆伤害事故是一起一般生产安全责任事故。
五、事故责任认定以及对事故责任者的处理建议
(一)对事故责任单位、责任部门的责任认定及处理建议
1、宁夏禹泽兴建设工程有限公司:作为贺兰县沙井子银新干沟(县城段)治理工程二标段施工企业,安全生产主体责任落实不到位,安全生产教育和培训不到位,企业对员工的安全生产教育和培训通过现场会议等方式进行,未对培训内容进行考核,培训效果未得到验证,致使员工安全知识欠缺、安全意识差;现场安全管理不到位,浆砌石砌筑工作过程中所需砂浆没有按照设计文件5.3浆砌石砌筑工程内容中“手推车运至现场”,而是采用了装载机运砂浆;砂浆运料方式改为装载机运砂浆,既未履行变更手续,也未辨识出这一作业过程存在的风险;隐患排查治理制度落实不到位,没有辨识出交叉作业存在的风险,对于交叉作业没有防护措施时未及时制止;施工作业过程中的风险辨识和预防管控措施不全,缺少浆砌石砌筑工作过程的风险辨识和管控措施,对此次事故发生负有管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第四十一条第二款、第四十四条第一款的相关规定,依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条和《宁夏回族自治区安全生产行政处罚裁量权基准(2020)版》的规定,建议由县应急管理局对宁夏禹泽兴建设工程有限公司处以30-70万元人民币罚款的行政处罚。
2、宁夏恒基天佑项目管理有限公司:作为贺兰县沙井子银新干沟(县城段)治理工程二标段监理单位,未认真履行该项目工程安全生产监督管理职责,没有及时发现浆砌石砌筑工程中施工单位私自变更管理、施工安全技术方案中安全技术措施不全的隐患;对浆砌石砌筑过程中存在风险和措施监督不到位,未发现施工单位施工方式与设计文件不一致,未制止现场砂浆运料方式由手推车转运改为装载机运送。其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第十四条的规定,对此次事故的发生负有监理责任。建议由县水务局对宁夏恒基天佑项目管理有限公司进行处理,并将处理结果报事故调查小组。
3、贺兰县水务局:未认真履行行业监管职责,对贺兰县沙井子银新干沟(县城段)治理工程二标段项目工地安全生产检查不到位。责令县水务局向县委、县人民政府作出检查。建议中共贺兰县纪委监委对县水务局相关负责同志履职情况开展调查,并依法依规严肃处理。
(二)对事故责任人的责任认定及处理建议
1.殷自喜:宁夏禹泽兴建设工程有限公司贺兰县沙井子银新干沟(县城段)治理工程二标段工人,安全意识淡薄,风险意识欠缺,未对作业场所和工作岗位存在的危险因素进行有效的辨识,在作业过程中对周围环境未尽到充分的观察注意义务,鉴于本人已在事故中死亡,免于责任追究。
2.李华:宁夏禹泽兴建设工程有限公司贺兰县沙井子银新干沟(县城段)治理工程二标段工人、装载机运料司机,驾驶装载机在护坡顶进行卸料作业时违反公司制定的《工程车辆安全操作规程》,在护坡顶停车时未使车辆前轮或后轮靠在安全堤上,且操作不当未对装载机进行有效制动,致使装载机沿护坡下滑,将正在下方施工的殷自喜撞倒并碾压,最终导致殷自喜死亡,对事故发生负有直接责任,建议由司法机关追究其法律责任。
3.乔慧萍:宁夏禹泽兴建设工程有限公司贺兰县沙井子银新干沟(县城段)治理工程二标段项目总监,负责该项目的安全生产工作。作为该项目安全负责人,未及时排查出作业人员未按照设计文件要求使用手推车转运砂浆,而是采用装载机转运砂浆;交叉作业没有防护措施时没有及时制止;施工作业过程中的风险辨识和预防管控措施不到位,缺少浆砌石砌筑工作过程的风险辨识和管控措施;安全教育培训不到位等生产安全事故隐患,对事故发生负有管理责任,其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第(二)项、第(五)项、第(六)项的规定,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条和《宁夏回族自治区安全生产行政处罚裁量权基准(2020)版》的规定,建议由县应急管理局对乔慧萍处以上一年年收入40%-50%罚款的行政处罚。
4.刘珊:宁夏禹泽兴建设工程有限公司法定代表人,负责公司经营和安全生产管理工作,是该公司安全生产第一责任人。安全生产责任制落实不到位,对贺兰县沙井子银新干沟(县城段)治理工程二标段项目安全督促检查不力,未能及时消除生产安全事故隐患,对事故发生负有主要领导责任,其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第(五)项的规定,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项的规定,建议由县应急管理局对刘珊处以上一年年收入40%罚款的行政处罚。
5.李韶军:宁夏恒基天佑项目管理有限公司贺兰县沙井子银新干沟(县城段)治理工程二标段项目总监理工程师,负责该项目的监理、技术及协调工作,作为总监理工程师,未及时发现浆砌石工程安全技术方案中安全技术措施不全的隐患;对浆砌石砌筑过程中存在风险和措施监督不到位,未发现施工单位施工方式与设计文件不一致,未制止现场砂浆运料方式由手推车转运改为装载机运送,对此次事故的发生负有监理责任。建议由县水务局对李韶军进行处理,并将处理结果报事故调查小组。
6.以上人员如有涉嫌犯罪的,建议司法机关依法追究刑事责任。
六、事故防范和整改措施的建议
1.宁夏禹泽兴建设工程有限公司:一是生产经营单位负责人要牢固树立科学发展、安全发展理念,切实按照法律法规的要求,督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患,督促各项工作的落实。二是加强现场管理,施工工艺需要变更的,要严格履行变更手续。非必要不开展交叉作业,确需开展交叉作业的必须提前进行安全风险辨识,做好安全防护措施。三是加大隐患排查力度。各级领导、安全管理人员要切实履行安全生产职责,及时检查发现和消除安全隐患,制止“三违”(违章指挥,违章操作,违反劳动纪律)行为。公司各级安全生产管理人员和相关部门负责人要重心向下、关口前移,经常性深入作业现场,加强对作业区域、所有岗位、各个环节的隐患排查,对排查出的安全隐患进行分级建账,并按照“五定”(定人员、定时间、定责任、定标准、定措施)原则进行逐项落实整改,从源头上杜绝事故事件的发生。四是扎实开展安全生产教育和培训工作。安全培训必须做到责任落实到位、人员配备到位、目标分解到位、经费投入到位、督查考核到位,将安全培训与生产经营活动同部署、同检查、同考核。严格按照《安全生产培训管理办法》中的要求开展“三级教育”、做到各级培训考核均合格后方可上岗,特殊作业持证上岗。五是强化公司规章制度的落实和执行力。认真梳理公司规章制度,确保制定的规章制度具有统一性、互补性,保证制度运行顺畅、管控无盲点。强化员工对规章制度的学习教育,通过讨论、座谈、集中培训、知识竞赛等制度学习活动,引导员工真正理解制度的根本作用和意义、知晓制度的内容和具体要求,使大家充分认识不执行制度对集体和个人所造成的危害,从而自觉遵守制度。通过督促检查、责任追究、严考核、硬兑现等方式强化制度的有效落实,为消除事故、事件奠定基础。
2.宁夏恒基天佑项目管理有限公司:要严格按照《建设工程监理规范》要求,对建设项目部现场安全生产规章制度建立和实施情况进行审查,严格落实工程监督管理职责,及时跟踪落实消除安全隐患,反思事故发生的原因,自查自改。要切实履职尽责,做好施工项目的设计文件、施工组织、施工方案、安全技术措施、临时项目、设计变更、施工流程的合规性等工作的审查力度,从源头上及时消除安全隐患。加大现场施工的监督检查力度,监理人员要主动深入施工现场,加强现场的巡视检查,对于重要工程、关键工序(如装载机运砂浆、倒砂浆等),全过程旁站检查,随时发现问题,掌握各工序的状况,有针对性加强检查、督促改正,保证现场安全受控。
3.贺兰县水务局:要深刻吸取事故教训,认真学习贯彻习近平总书记关于安全生产工作的重要批示指示精神,严格落实“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求,认真查找事故发生的深层次原因,举一反三、强化安全监管。要采用“四不两直”的方式深入现场进行检查,深查企业安全管理状况及开展隐患排查治理情况,落实《宁夏回族自治区党政领导干部安全生产责任制实施细则》,监督指导企业刚性执行安全生产各项法律法规,督促企业严格落实安全生产主体责任,确保行业领域内生产经营单位生产经营安全。
本报告相关处罚在落实过程中,由于被执行人等客观情况发生变化的,承办单位可以根据法律法规要求的自由裁量权范围内进行落实。
附件:报告中引用的法律法规条款
贺兰县沙井子银新干沟(县城段)治理工程二标段“4·04”事故调查小组
2022年7月25日
(此件公开发布)
