各乡镇场、各有关单位：
现将《贺兰县边缘易致贫人口大病医疗兜底保障资金补助实施方案》印发给你们，请结合各自工作实际，认真抓好贯彻落实。
贺兰县扶贫开发领导小组办公室
2021年2月2日
（此件公开发布）
贺兰县边缘易致贫人口大病医疗兜底保障资金补助实施方案
为切实减轻困难群众医疗支出经济负担， 深入推进农村特殊困难群体如期脱贫，全面打赢脱贫攻坚战，按照区市县贫困人口政策兜底保障工作有关要求，特制定本方案。
一、基本原则
坚持公开、公平、公正、便民原则。
二、兜底对象
大病医疗兜底保障对象（以下简称兜底保障对象）是指扶贫办提供的兜底保障对象名单中，因患重特大疾病和罕见病的政策兜底保障人员（含未脱贫建档立卡户、边缘易致贫户、脱贫不稳定户等）。纳入兜底保障对象人员必须参加城乡居民基本医疗保险，在门诊、住院治疗享受基本医保、大病救助、大病保险等各项保险政策报销后，个人自付合规费用仍然较高、造成家庭负担有返贫致贫风险的，依据《贺兰县贫困人口政策保障兜底工作实施方案》规定的方式、程序和标准，由医保部门审核兑现落实兜底保障补助资金。
（一）纳入大病医疗兜底保障的保障对象名单由扶贫办联合相关部门共同入户核查后提供，其他任何单位或个人无权增加或减少兜底保障对象名额。
（二）有下列情形之一的，不予兜底：
1.因犯罪、自杀、自残（精神或智力残疾人自杀、自伤的除外）、打架斗殴、酗酒、吸毒等就医产生的医疗费用；
2.因交通肇事、医疗事故等责任事故所产生的医疗费用；
3.因美容、减肥、增高等非疾病医疗产生的费用；
4.因各种预防、保健性的诊疗所产生的费用；
5.伪造、涂改相关票证以及隐瞒、冒领等行为；
6.不符合基本医疗保险、大病保险有关规定就医产生的费用；
7.拒绝配合扶贫、医保等部门核实调查，以及不能按照规定如实提供相关材料。
三、兜底方式与标准
（一）兜底方式。兜底保障对象当年度在基本医疗保险定点医院（以下简称医保定点医院）治疗产生的医疗费用，扣除各类医疗保险支付部分后，在当年累计最高补助限额内，对剩余个人自付医疗费用给予兜底补助。
（二）兜底标准。经医保部门核算后，大病医疗兜底保障对象患大病年度内住院、门诊个人自付费用单项或累计较高的予以兜底。个人自付费用3万元以上、10万元以下的，兜底保障报销补助60%;个人自付费用超过 10 万元以上的，兜底保障报销补助70%;年内每人兜底保障累计最高上限不超过10万元，若超出后由其他救助政策做补充，切实减轻大病患者医疗费用负担，防止因病返贫、因病致贫。
（三）时限要求。每年的1月1日至12月31日为一个兜底资金落实年度。原则上，上年的资金申请最迟应于次年3月31日前提出，超时不补。
（四）退出机制。兜底保障对象实行动态管理，识别、纳入和退出须经村组核实上报、镇街道审核、县脱贫攻坚领导小组复核。
对经帮扶无返贫致贫风险的兜底保障对象，经脱贫攻坚领导小组会议研究确定退出的人员，由扶贫办书面告知医保局，依据文件要求落实退出措施；若兜底保障对象身份发生变化（如边缘户被识别为建档立卡户、低保户及其他救助对象），相关部门间要做好信息沟通，加强政策落实的衔接，严禁过度保障。
四、兜底程序
兜底保障对象在落实诊疗行为过程中，应先到村卫生室备案，村卫生室经村委会、乡（镇）场逐级上报扶贫办、医保局备案；就诊产生的医疗费用，先由本人垫付，再依程序申请兜底保障资金，申请有困难的，可由申请人委托村（居）民委员会代理。
（一）兜底保障对象中患重特大疾病和罕见病的患者，在住院和门诊大病报销等政策落实后，个人自付费用仍然较高、家庭负担较重的，向医保局提出书面申请，如实填写《兜底保障资金申请审批表》，并对应提交下列证明材料：
1.居民户口簿、本人身份证；
2.医疗机构出具的诊断证明、门诊大病费用和住院费用结算单；
3.兜底保障对象本人社保卡（需开通银行金融功能）。
（二）对符合兜底保障的对象提出的兜底申请，医保部门应在收齐全部材料后5 个工作日内作出审批决定。符合兜底条件的，应当在作出决定后10 个工作日内将兜底资金通过银行直接汇入被兜底对象个人账户；不符合兜底条件的，应当在作出决定后2个工作日内，将申请材料退还申请人或者其代理人，并告知说明理由。
（三）兜底对象因病医治无效死亡的，兜底保障申请可予受理。符合兜底条件的，兜底金由兜底对象法定继承人领取，无法定继承人的，终止办理。
五、兜底服务与监督
医保部门对兜底保障资金支付情况要定期进行公开、公示，主动接受社会监督；扶贫部门应当会同卫健、民政、医保、就业等部门定期对兜底保障对象的家庭、个人情况开展入户核查，并对医保部门落实兜底情况进行监督，对资金落实过程中发现的问题及时纠正，并对兜底保障对象建立有进有出的动态管理机制。
六、资金筹集与保障
由扶贫部门每年从县扶贫兜底保障资金中列入资金 50 万元，不足部分由县财政列支，实行专帐核算、专款专用、统一筹集、统一使用。任何单位和个人不得从资金中提取管理费或者列支其他费用。扶贫部门按照医保部门提出的预算和使用计划，进行兜底保障资金预算安排、审核和拨付。应保障兜底资金收支平衡，略有结余，结余资金结转下年度使用，不足部分由医保局向扶贫部门提起资金拨付申请。
七、法律责任
医保经办机构和工作人员，在工作中有滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊或贪污、挪用、扣押兜底资金的，依法给予处分。涉嫌犯罪的，移送司法机关依法查处。
兜底保障对象采取虚报、隐瞒、伪造等手段冒领、骗取兜底保障资金的，参照《宁夏回族自治区欺诈骗取医疗保障基金行为处理暂行规定》处置。
本方案自2020年1月1日起实施，具体实施年限由贺兰县脱贫攻坚领导小组根据脱贫工作要求研究决定，涉及方案中的具体政策由医疗保障局负责解释。
