各协议医疗机构：
为维护定点医疗机构的共同利益，确保医疗保险费用结算管理的公正性和公平性，根据《银川市医疗保险按病种分值结算定点医疗机构住院费用管理办法（试行）》（银政办发〔2014〕167号）和《银川市基本医疗保险定点医疗机构医疗保险服务行为互审办法（试行）》（银人社发〔2016〕37号）规定，现对贺兰县基本医疗保险定点医疗机构医疗保险2018年度第四季度服务行为互审工作安排如下：
一、互审时段
对2018年10月1日至2018年12月31日，各医疗机构发生的涉及各项医保基金支出的医疗行为进行互审。
二、互审人员组成
各定点医疗机构分别抽调1-3名熟悉基本医疗保险政策，特别是熟悉病种分值付费及住院分娩按人头付费的临床、护理、病案编码员等专业人员组成各医疗机构互审小组，并上报社保局备案。
三、互审内容
（一）定点医疗机构之间病种分值对照互审及住院分娩、门诊诊疗等医疗服务行为互审。各互审小组负责审核其他定点医疗机构病种分值对照情况及住院分娩、门诊诊疗、门诊大病及门诊统筹等医疗行为，判断被审的定点医疗机构出院诊断是否准确，是否存在诊断升级、高套分值、过度医疗等情况。
（二）定点医疗机构之间规范医疗行为互审，互审的主要内容为：
1.是否存在不严格执行出、入院标准等情况。
2.是否存在分解住院、挂床住院、冒名住院等情况。
3.是否存在超标准收费、分解收费等情况。
4.是否存在不因病施治，药品、检查、治疗项目使用不符合临床诊治原则等情况。
5.其他违反医疗保险管理规定的情况。
四、互审方法
本次互审主要采取集中互审和现场互审的方法，各医疗机构按照我局分配的互审名单在2019年2月28日前完成互审。对疑似诊断升级和高套分值等违规病例，由各医疗机构确定并填写《贺兰县基本医疗保险定点医疗机构互审违规病例登记表》（见附件），签章不全视为无效。
五、互审结果应用
对定点医疗机构互审认定的诊断升级、高套分值及人为故意不对应病种分值病例，按病例分值管理办法处理；认定的低标准住院、挂床住院病例不予计算分值；认定的冒名住院病例除不予计算分值外，按医保有关规定处理；患者在出院后10日之内再因相同或相近疾病住院，审核为分解住院的，按对应病种计算1次病种分值，其余住院不予计算，审核为前一次出院未达到出院标准的，该病例分值扣除20％。以上违规情况及发现的超标准收费、分解收费、不因病施治等违规情况，必要时可申请专家评估。我局将及时公布互审结果。互审结果中的违规情况计入定点医疗机构年度考核。
六、工作要求
（一）各定点医疗机构要认真组织学习按病种分值结算住院费用及住院分娩按人头付费、门诊大病、门诊统筹的相关规定；应针对按病种付费的病种制订临床路径和临床指南；遵循合理检查、合理用药、合理治疗的原则，严格按照国际疾病分类（ICD-10）要求规范疾病诊断，防治诊断升级和高套分值；
（二）互审人员在互审工作中必须做到客观、公正，按照疾病诊断标准审核住院结算信息，对在工作中涉及的各种数据资料，不得向他人泄露和用于其他用途；
（三）各互审医疗机构互审方案及时间请提前两天向社保局进行报备，我局将视情况进行抽查。不认真安排互审的，年度考核时按规定扣分；
（四）各互审医疗机构必须对互审结果以正式报告的形式予以上报，没有上报的我局直接认定为未开展互审工作，将作为年终考核扣分项目。
附件：1.2018年第四季度医疗机构互查安排表
2.基本医疗保险定点医疗机构互审违规病例登记表
贺兰县社会保险事业管理局
2019年2月22日
（此件公开发布）
