局各股室：
为加强医疗保险经办机构内部管理与监督，防范和化解运行风险，调整和规范医疗保险管理服务工作，确保医疗保障基金运行安全，经2019年11月27日局务会议讨论通过，现将《贺兰县医疗保障局经办机构内部控制实施细则（试行）》印发给你们，请认真遵照执行。
贺兰县医疗保障局
2019年11月29日
（此件公开发布）
贺兰县医疗保障局经办机构内部控制实施细则
（试行）
第一章 总 则
第一条 为了加强医疗保险经办机构内部管理与监督，防范和化解运行风险，调整和规范医疗保险管理服务工作，确保医疗保障基金运行安全，依据上级部门相关要求，结合本单位工作实际，特制定本实施细则。
第二条 本制度所称的内部控制,是指对医疗保险经办机构工作人员从事医疗保障管理服务工作及业务行为进行规范、监控、纠错和评价的方法、程序、措施的总称。内部控制由组织机构控制、业务运行控制、基金财务控制、信息系统控制等组成。
第三条 建立健全内部控制制度，各业务股室负责本业务环节的内部控制工作；监控稽核室负责组织实施所管理范围内医疗保险内部控制的监督检查、评价工作。
第四条 内部控制建设的目标是：建立公开透明、运作规范、执行有力、管理高效、监控严格、考评股学的内部控制体系。确保医疗保障工作法律、法规和行政规章的实施，保证医疗保障基金的安全完整，维护参保者的合法权益。
第五条 内部控制应遵循以下原则：
（一）合法性。内部控制的各项内容规范、统一，符合国家和区市有关医疗保险政策、法规的要求。
（二）完整性。各项业务管理行为都有相应的制度规定和监督制约。所有股室、岗位和人员，所有业务项目和操作环节都在内部控制的范围内。
（三）制衡性。从组织机构的设置上确保各股室和岗位权责分明、相互制约，通过有效的相互制衡措施消除内部控制中的盲点和弱点。
（四）有效性。在岗位、股室和单位三级内控管理模式的基础上，形成科学合理的内部控制决策控制、执行机制和监督机制。建立合理的内控程序，保障内控管理的有效执行。
（五）适应性。各项具体工作制度和流程都应与管理服务实际相结合，根据需要及时进行调整、修改和完善，适应医疗保障管理服务的变化。
（六）独立性。负责内部控制制度检查、评价的稽核部门独立于内部控制的执行部门，实行对局长负责，独立地履行监督检查职能。稽核部门的控制人员发现控制问题和风险情况应及时向相关的分管领导报告；若存在分管领导职责交叉，控制人员必须及时向主要领导报告。
第二章 内部控制的主要内容
第一节 组织机构控制
第六条 建立科学民主、公开透明的决策程序，重大事项须经集体研究决定，建立实施信息通报制度。
第七条 遵循“便民、快捷、高效”的原则，按照业务需求设置内部机构，科学确定工作岗位和人员，明确组织机构和各岗位工作职责，构建有效相互制约、相互监督的组织体系。
第八条 划分内部的各个不相容岗位，确保不相容岗位人员相互分离。不相容岗位包括：授权与批准，批准与执行，执行与监督，审核与记录，记录与检查。
第九条 建立和落实工作人员继续教育制度。工作人员应具备与从事本岗位业务要求相适应的职业操守和专业胜任能力。
第十条 建立股室负责人、关键岗位人员定期轮岗制度，并对重要岗位实行任职回避制度。
第十一条 建立内部控制过错责任追究制度。
（一）经办机构负责人对建立、完善各项内部控制制度，以及监督内部控制制度持续有效的执行负责，对因内部控制缺失或失效造成的损失承担责任。
（二）业务股室及其人员应对该股室内部控制的执行负责，对因没有严格执行内部控制制度所造成的损失承担相应责任。
（三）监控稽核室对内部控制的监督检查负责。
第二节 业务运行控制
第十二条 经办机构负责人、各股室、岗位的业务管理、操作人员都应在其职权范围内开展工作，不得超越所授权限。对超出权限外的，及时向分管领导汇报。严禁违规办理各项业务，各项业务环节既独立操作，又互相衔接、相互制约。同时，要实行办事公开，各项医疗保险政策、业务流程、办理时限和内容以及经办人等都应公开透明。
第十三条 各项业务操作需通过经办、复核、审批三个环节。各项医疗保险业务工作通过计算机信息处理系统开展，必须经过经办、复核双岗确认后才能完成。业务经办人员的计算机操作权限应严格分离，每人设置不同的计算机操作密码，严禁未经特别授权以他人密码进入计算机系统进行有关业务操作，同时要保留各项业务办理情况的操作 “痕迹” ，经办人员应对自己的操作结果负责。
第十四条 各业务股室经办完业务的各种相关资料应及时整理归档，送档案室按照档案管理规范规定进行存档。
第十五条 参保单位登记管理。单位、个人依法申报参加医疗保险时，登记环节经办人员按规定对其申报的相关证件、资料进行受理和审核并签署意见，股室负责人复核审批后，建立医疗保险登记档案和参保人员基本信息。
参保单位、个人办理信息变更和注销登记时，应按规定提供相关证明资料，按上述程序办理变更或注销手续。
医疗保险费基数、缴费核定。参保业务股室对参保单位年初送达的基数申报表、参保人数以及变动情况等有关资料即时审核，对申报资料齐全、基数真实的，办理缴费核定，出具缴费核定表，参保单位到征收部门（税务局窗口）缴费。对不符合规定的申报提出审核意见，退给申请人修正后再次审核。申请人的《医疗保险基数申报表》修正后仍然不符合要求或申请人拒绝重新申报的，应向申请人送达《医疗保险缴费基数不予受理通知书》。缴费基数一经确定，不得随意更改，确需调整的须经办公会审核研究同意后，方予调整。
参保在职人员转退休时，由单位持退休人员相关资料到经办窗口办理在职转退休手续。经办人员对相关资料进行受理审核、经股室负责人复核确认后，方可予以变更相关参保信息。
第十六条 职工医疗保险个人账户的划拨、清退、返还管理。
（一）在职个人账户的划拨管理。每月终，根据税务部门对账信息记录，生成个人账户划拨名单，经办人员核对个人缴费信息无误后，准确及时划入参保职工个人账户，股室负责人对个人账户记录情况进行复核、纠错。
（二）退休人员个人账户的划拨管理。每月生成个人账户划拨名单，经办人员核对个人缴费信息无误后，准确及时划入参保职工个人账户，股室负责人对个人账户记录情况进行复核、纠错。
（三）异地居住退休人员个人账户返还管理。对于异地居住退休人员的个人账户在其办理异地居住登记备案后，办理个人账户返还，持本人社会保障卡交待遇核算室，由待遇核算室经办人员出具个人账户返还单和支付凭证，经股室负责人审核无误后转财务室，财务室根据返还单和支付凭证金额，将个人账户金额转到申请人银行账户中。
（四）死亡人员个人账户管理。经办人员按月及时与相关部门对接掌握死亡人员信息，做好参保信息的变更,及时封锁死亡人员待遇。因工作失误，造成错划个人账户，应及时上报经办机构负责人，研究制订措施，追回错划基金。确因无法追回的基金，按规定追究相关人员的责任。
（五）清退个人账户管理。参保人员（调离或死亡）按规定办理清退个人账户，需由参保单位或个人提出申请及调离、死亡证明资料，经办人员受理审核，经参保业务股室负责人复核无误签字后，办理停保手续。申请人持参保业务股室出具的审核签字后的参保凭证，到待遇核算室办理清退个人账户手续，经办人受理审核出具个人账户返还单和支付凭证，股室负责人审核无误后签字转财务室，财务室根据清退金额，将个人账户金额转到申请人银行账户中。
第十七条 城镇职工、城乡居民医疗保险、大病财政补助、生育保险、医疗救助、政府兜底、离退休干部医疗的待遇支付和管理。
（一）医疗费零星报销的审核及待遇支付。参保人员门诊大病医疗费、转诊转院住院医疗费、异地居住退休人员在居住地医院住院及门诊大病医疗费等项审核，执行相关规定。窗口经办人员依法受理参保人员或就医医疗机构提供的相关票据资料，在规定工作日内进行审核、核算并在报销系统出具核定单，交复核岗复核后出具支付凭证，由股室负责人审核后，报经办机构负责人审批，转财务室支付待遇。
（二）生育保险报销的审核及待遇支付。待遇审核室经办人员受理审核报销人提供的相关票据资料，在规定的工作日内进行核算并录入报销系统出具核定单，交复核岗复核后出具支付凭证，由股室负责人审核后，报经办机构负责人审批，转财务室支付待遇。
（三）大病救助的审核及待遇支付。待遇核算室经办人员受理审核报销人提供的相关票据资料，安排人员通过前端结算系统进行网络调查，对重特大疾病救助人员必须调查核实，待调查核实完成后汇总，股室负责人复核后，提交会议研究，经经办机构负责人审批后，交财务室上报财政部门审核拨付待遇。
（四）与协议医药机构的对账。每月初，协议医药机构在医保前端结算系统上传上月数据进行对账申请，待遇核算室经办人员在申请后受理，在规定的工作日内审核出具核定单和汇总表，交股室负责人复核签字后，转财务室审核拨付。
（五）医疗保险实行定点医疗制度。监控稽核室对具备定点资格的医疗机构、零售药店、个体诊所申报定点结算的材料进行备案，并按照相关规定进行多方评估，提交局务会议研究后，按相关规定与定点医疗机构、零售药店、个体诊所签订服务协议。
（六）医疗保险经办机构按有关政策规定和服务协议向定点医疗机构拨付费用。由统筹基金支付的费用按总额预付管理办法执行，个人账户按实际发生费用支付。
（七）参保人员在县以外三级定点医疗机构就医实行备案制度（依据《宁夏回族自治区基本医疗保险转诊转院管理暂行办法》执行），参保人员未按规定办理转院手续，自行前往区内三级协议医疗机构和区外协议医疗机构住院就医的，按规定报销比例支付。审核备案业务与报销结算业务不能由同一人经办。
第十八条 监控稽核室负责每季度通过书面稽核和实地稽核对参保业务股室履行相关程序，核定参保单位缴费基数情况进行监控。
第十九条 医疗保险、生育保险、医疗救助等业务的原始资料以及办理过程中涉及的相关资料按照档案管理规定及时留存、归档、立卷、保管。
第三节 基金财务控制
第二十条 严格按照有关法律、法规和规章制度，建立明确会计操作规程，保证会计工作依法有序的进行，对财务处理全过程实施监督。
第二十一条 财务室必须设立股室负责人、基金会计、出纳岗位，各岗位做到职责权限明确并且相互分离，相互制约，出纳人员不得兼任会计档案保管和收入、支出、费用、债权、债务账目的登记工作。
第二十二条 建立合理的责任分离制度，做到重要空白凭证的保管与使用相分离；资金收支的审批与具体业务办理相分离；资金支付与审查相分离；信息数据处理与业务办理及会计处理相分离。
第二十三条 基金会计核算应按照财务会计制度要求，规范使用会计股目，合理运用会计方法，依据合法有效的原始凭证进行账务处理，会计记录应履行必要的审批手续。医疗、生育保险、医疗救助按险种设立银行存款收入支出专户，单独核算。城乡居民基本医疗保险、城镇职工基本医疗保险、生育保险、医疗救助基金之间不得相互挤占。
第二十四条 应按照财政部门规定制定各项基金上解下拨管理和分配办法，规范操作程序，明确相关责任。
第二十五条 按规定开设的基金支出户，专门用于基金支付核算，接受财政专户拨入基金，专款专用，不得从事与基金支付无关的收支业务。
第二十六条 加强与货币资金相关的票据的管理，明确各种票据的购买、保管、领用、背书转让、注销等环节的职责权限和程序，并专设登记簿进行记录，防止空白票据的遗失和被盗用。
第二十七条 银行预留印鉴应分别由不同人员保管。财务专用章应由专人保管，个人名章必须由本人或其授权人员保管。严禁一人保管支付款项所需的全部印章，不得由一人办理货币资金业务的全过程。按照规定需要有关负责人签字或盖章的经济业务，必须严格履行签字或盖章手续。
第二十八条 网上银行支付管理。依据待遇核算室签字后的核定单和支付凭证，经经办机构负责人审批后，转财务室出纳核对，用经办K宝进入网银进行录入支付，会计用审核K宝进行复核审核后支付到报销人员的银行账户。
第二十九条 出纳会计定期从国库、财政、开户银行等部门取回基金收支原始凭证或复印件、银行对帐单，经核对无误后记录、保管，发生未达账项须编制银行存款余额调节表。每月对各项基金存款进行核对，包括支出户存款、财政专户存款、国库存款余额是否与本单位相关明细帐一致。
第三十条 建立基金预、决算管理制度，财务室会同监控稽核室编制收支预算，并认真分析基金的运行情况，定期汇报预算执行情况。定期向社会公布各项基金收支和结余情况。
第三十一条 建立会计档案管理制度，会计档案应及时交由档案管理室统一保管。会计人员轮岗或调离时应严格履行交接手续。
第四节 信息系统控制
第三十二条 严格按照上级部门有关医疗保险信息系统建设的标准规范业务系统和数据库建设，制定明确的操作流程和管理制度，并确定专职的系统权限分配管理员。各股室因业务需要为经办人员申请分配经办权限的，须填报业务经办权限分配申请表，经股室负责人审核签字后，报经办机构负责人审批，转系统权限分配管理员办理。第三十三条 根据业务流程和业务系统功能划分各个股室和岗位的职能，明确业务操作人员和系统维护人员等各类人员的职责和使用权限，并建立相应的管理制度，明确数据操作所依据的有效凭证和必须履行的审批手续。第三十四条 建立有效的信息交流反馈制度。对业务数据等信息管理、交流和反馈做出明确规定，确保管理层及时了解各项业务的办理情况和综合数据。第三十五条 按照国家有关规定使用网络。对于涉密信息需要在网上传输的进行加密处理。加强网络和计算机病毒防护，确保网络安全。
第三十六条 建立机房和相关设备的管理制度。做好防火、防尘、防水、防磁、防雷击等工作，落实定期维护、故障处理、安全值班和出入登记等制度，确保设备的正常运转。
第三章 内部控制的管理与监督
第三十七条 设立监控稽核组、组成人员为各业务股室负责人及监控稽核室全体人员，监控稽核组履行内控的管理与监督职能。稽核人员应具备相应的专业技术资格和专业胜任能力，并以应有的职业谨慎态度执行内部控制业务，监控稽核组人员应保持工作的独立性和客观性。
第三十八条 监控稽核组应依照国家有关医疗保险政策、法规及政策性文件，制定年度内控检查工作计划，报单位主要负责人批准后，每季度对内部控制体系的运行情况进行检查。任何人不得拒绝、阻挠内控检查工作正常进行。
第三十九条 监控稽核组实施内控制度运行情况检查，可以运用审核、观察、询问和分析性复核等方法，获得充分、相关、可靠的内控证据，以支持内控结论和建议。
第四十条 内控检查的主要内容是检查各项医疗保险业务经办控制点运行情况。在检查过程中可以查阅、复制有关文件资料，检查有关凭证、账簿以及其他相关资料，对检查事项有关问题进行调查，对违反内部控制制度的行为做出临时处理决定。
第四十一条 监控稽核组应按照内审程序进行检查。被查股室负责人需回避，内控检查笔录由稽核人员和被检查股室负责人签字或盖章。对主要资料应进行复印并由被检查股室负责人签字或盖章。内控检查结束后，监控稽核组应将检查结果进行反馈，并对整改情况进行跟踪调查。
第四十二条 监控稽核组应对内控制度运行的检查情况作出评价。对内部控制检查中发现的问题，及时报告经办机构负责人，并提出整改建议，同时定期向医疗保障局汇报情况。
第四十三条 建立健全内控考评机制，每年进行两次内控考评工作，考评时限为半年。采取本级自评、上一级考评的形式进行。
考评主要内容：
(一)股室是否重视内部控制制度建设。包括对内部控制制度建设的关注和要求，建立有利于控制风险的组织架构等内容。
(二) 各项业务是否严格按照业务操作规程办理，岗位责任制是否落实，是否存在滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守等行为。
(三)各项业务办理环节中的办理手续是否完备，相关凭证是否真实有效，数据录入是否完整准确，相关岗位之间的制约是否落实。
(四)基金的收支是否符合标准和规定；是否存在医疗保障基金被贪污、挪用、截留等现象。
第四章 附 则
第四十四条 本实施细则贺兰县医疗保障局负责解释和修订。
第四十五条 本实施细则自发布之日起试行。
