根据《银川市医疗保障局推行行政处罚立查审相对分离制度实施方案》内容，结合国家医保局《医疗保障行政处罚程序暂行规定》等规定，制定本实施方案。
一、工作目标
按照“合理分权、权责相应、相互制约”的原则，将医保基金监管行政处罚案件办理工作中的立案、调查和法制审核职能相对分离，完善各自工作程序，并分别由案件承办股室与法制审核股室完成，形成既相互配合又相互制约、统一协调的内部运行机制，提高办案质量和办案效率，促进规范执法，严格执法，保障医保基金安全。
二、完善行政处罚立查审相对分离工作机制
1、成立行政处罚立查审相对分离工作领导小组
组 长：朱莹
副组长：李晓忠、韩玉峰
成 员：徐昌平、王建国、尹惠琴、沈菲、马晓东
领导小组下设办公室，负责行政处罚立查审相对分离工作的日常事务管理，具体工作由基金监管办公室承担。
2、明确法制审核股室
鉴于我局没有专设的法制审核机构，行政处罚案件的法制审核工作职责暂由局办公室承担。局法律顾问配合局办公室开展本局行政处罚案件法制审核工作，并出具具体的书面意见、建议。
三、立查审相对分离制度基本程序
（一）立案
1.案源登记。案件承办股室在日常监督检查、受理群众举报或上级部门交办的涉嫌医保违法违规案件线索后，应在接到线索之日起5个工作日内进行案源登记，并报分管负责人批准。
2.立案审批。经过初步核查，对符合立案条件的，应在10个工作日内填写统一的立案审批表，统一编号，经案件承办股室分管负责人核准，报局机关行政负责人批准立案。
3.立案备查。经批准立案的，案件承办股室应在立案批准后的七日内将立案审批表报局法制审核股室（办公室）备案。
（二）调查取证
行政处罚案件立案后，案件承办股室应当按照《中华人民共和国行政处罚法》《医疗保障行政处罚程序暂行规定》《宁夏回族自治区医疗保障行政处罚程序规定（试行）》要求，及时开展调查取证。
1.执法人员在调查取证时不得少于两人，在调查询问笔录中应当清晰准确记载向当事人或者有关人员出示执法证件的内容。
2.全面、客观、公正地调查、收集相关证据，综合运用调查询问笔录、现场检查笔录及物证、书证、视听资料等多种证据形式收集相关证据资料，证据形式符合法定要求；证据内容充分确凿，证据材料要符合客观性、关联性、合法性。必要时，依照法律、法规的规定，可以进行勘验、鉴定。
3.执法人员在收集证据时，可以采取抽样取证的方法；在证据可能灭失或者以后难以取得的情况下，经局机关行政负责人批准，可以先行登记保存，并应当在七日内及时作出处理决定。
4、执法人员与当事人有直接利害关系的，应当回避。
5、执法人员在调查结束后，要撰写调查终结报告。调查终结报告及所收集的证据资料应在调查结束的5个工作日内将交由局法制审核股室进行审核。
6、执法人员在调查结束后未发现违法事实的，经案件承办股室分管负责人核准，报局机关行政负责人批准撤销立案。对经批准撤销立案的，案件承办股室也应在撤销立案的七日内将有关信息报局法制审核股室备案。被撤销立案的案件卷宗与其他作出处罚决定的案件卷宗一同归档保管，其编号不得被重复使用。
（三）案件审核
1、局法制审核股室应当对以下案件内容进行法制审核：
（1）违法事实是否清楚；
（2）证据是否确凿；
（3）调查取证是否符合法定程序；
（4）适用法律是否准确；
（5）当事人陈述和申辩的理由是否成立。
局法制审核股室除对医保违法违规行为的事实、证据、适用法律准确性审核外，还应审核行政处罚文书中是否符合自由裁量标准、有无说理性内容。
2.法制审核后，局法制审核股室根据不同情况，可以做出如下处理：
（1）经审核，发现违法事实不清、证据不足或者调查取证不符合法定程序的，应当退回案件承办机构（人员）补充调查。
（2）经审核，发现违法事实显著轻微可以不予以行政处罚的，应当填写具体审核意见，交案件承办股室按程序办理。
（3）经审核，确有应受行政处罚的违法行为的，应当填写具体审核意见，交案件承办股室按程序办理。当事人的陈述和申辩，应认真进行审核，对事实、理由或者证据成立的，应当采纳。当事人要求听证的，局法制审核股室应按照《中华人民共和国行政处罚法》、《宁夏回族自治区行政听证程序规定》等有关法律、法规的规定组织进行听证。
（四）依法做出决定
审核终结后，可以不予以处罚的，案件承办股室提出拟处理意见，经案件承办股室分管负责人核准，报局机关行政负责人批准不予处罚。
确有应受行政处罚的违法行为的，案件承办股室应制作行政处罚事先告知书，经案件承办股室分管负责人核准，报局机关行政负责人批准后7个工作日内送达当事人。对情节复杂、影响重大的违法行为给予处罚或罚款在五千元以上（自然人在二千元以上）行政处罚的，应当将拟处理意见提交局案件审理委员会审理。
局机关行政负责人根据法制审核股室审核后提出的意见或局案件审理委员会结论意见，视不同情况，分别做出如下决定：
1.违法事实不能成立或违法行为轻微，依法可以不予行政处罚的，不予行政处罚。
2.违法事实成立，查办程序合法的一般性违法案件，决定给予行政处罚的，局机关行政负责人签发相关行政处罚文书。行政处罚文书应当有说理性内容。
3.违法行为触犯刑法，涉嫌构成犯罪的，应将案件材料及时移送司法机关，依法追究刑事责任。
4.违法行为涉嫌违纪或者职务违法、职务犯罪的，应将问题线索及时移送纪检监察机关，依法追究相关责任人责任。
四、工作要求
（一）高度重视。行政处罚立查审分离制度遵循了权力运行分工制约的客观规律，既增加了行政执法的专业性,提高效率，又能相互制约，保证执法公正，符合现代行政执法的要求，是行政执法体制的一项重要改革。局属各股室要高度重视行政处罚立查审相对分离制度的推行工作，深刻理解推行该项制度的重大意义，确保该项工作扎实推进，取得实效。
（二）加强学习。局法制审核股室要认真组织行政执法人员学习本实施方案，并按照工作职责开展行政处罚案件的办理。
（三）统一流程。局法制审核股室负责制定工作流程，并结合行政执法案件评查工作加强行政处罚立查审相对分离制度执行情况的监督，切实做到“有权必有责，用权受监督”。
自本方案印发之日起，我局的所有适用一般程序的行政处罚案件都必须按照本实施方案进行查办。
贺兰县医疗保障局
2021年12月1日
（此件公开发布）
