为做好全县医保基金监管执法工作，加强医保基金使用常态化监管，切实落实各方监管责任，构建权责明晰、严密有力、安全规范、法治高效的医保基金使用常态化监管体系，以零容忍态度严厉打击欺诈骗保、套保和挪用贪占医保基金的违法行为，保障医保基金安全运行、提高基金使用效率、规范医疗服务行为、减轻群众看病就医负担，经贺兰县医疗保障基金监管工作联席会议研究，就建立常态化开展医疗保障基金监管联合执法工作机制有关事宜通知如下。
一、常态化联合监管执法检查范围
（一）辖区内二级医保定点医疗机构
（二）辖区内一级及以下医保定点医疗机构
（三）辖区内医保定点零售药店
二、常态化联合监管执法检查内容及重点
（一）针对定点医疗机构重点查处五个方面是否存在违规使用医保资金和欺诈骗保问题。一是聚焦是否存在以免费检查、治疗等名义诱导老人住院、虚增项目、“空挂床”等方式套取医保资金。二是聚焦骨科、麻醉、康复、医学影像、临床检验等重点检查的领域。三是聚焦国家和自治区近几年下发的自查自纠问题清单涉及问题。四是重点关注以前年度检查发现的问题是否仍然存在,是否整改到位。五是聚焦药品耗材网采情况,重点关注公立医疗机构是否按规定在省级集中采购平台采购全部所需药品耗材。六是针对收治跨省异地就医、区内异地就医患者,检查是否存在违法违规使用医保基金的行为。
1.定点医药机构医保基础管理工作。定点医疗机构医保管理制度是否健全；医保管理组织架构及医保管理人员是否配备到位，一级及以上定点医疗机构是否按要求配齐医保协管员；
2.智能审核工作开展情况。是否按要求接入维护智能审核功能，并正常上传报送疑点数据；是否能够严格执行三项目录和医药服务价格政策。
3.门诊管理工作。门诊（含门诊大病、普通门诊）处方书写是否清晰、完整、无涂改，处方保管符合规定；普通门诊服务是否规范，是否严格按参保患者病情因病施治、坚持合理用药、合理检查、合理治疗；是否按政策规定开展门诊统筹签约服务工作；是否真实完整记录库存药品及材料的购入、领用、结存的情况，并妥善保管好台账资料及相关凭证；
4.住院管理工作。是否严把出入院标准，有无将门诊能够治疗的病人收住院，有无将不符合出院的病人提前办理出院，有无将门诊统筹开展的手术病种收治住院；不得挂床住院、冒名顶替，不得伪造病历内容、虚假住院等违约违规行为；入院48小时内为手续齐全的患者办理医保入院手续，病历记录规范、清晰、完整，外伤住院详细记录外伤原因，无涂改等情况；能够为参保患者提供病历复印件，住院日费用、总费用清单；为参保人员提供超出基本医疗保险支付范围或最高限价的药品、材料、诊疗项目等自费项目时，应事先征得患者或其家属的同意。药品及诊疗项目的使用必须严格按照“三个目录”规定执行，且必须符合“四吻合”原则：即住院医嘱、治疗单、住院费用明细清单、病程记录相吻合；合理用药；合理诊疗。不得将病组分值、单病种包干费用标准作为病人费用限额执行，无分解住院现象，不得要求参保人员在门诊或另设自付账号交费。不得升级诊疗、高套病种分值。严格把握医疗保险政策，不得将不符合医保政策范围的医疗费用纳入医保报销；不得通过擅自减免参保人员自费项目等方式，诱导参保人员住院。病案资料必须连续完整，能真实反映医疗行为及医疗内容全貌。
5.定点公立医疗机构药品耗材集中招标采购工作开展情况。是否按时完成集中带量采购中的约定采购量；未中选药品使用量占约定采购量的比例；是否未使用集中带量采购的中选药品、医用耗材；定点公立医疗机构的药品\医用耗材网采率；是否按照集中招标采购协议约定的时间回款。
（二）定点零售药店。重点查处四个方面:一是虚假购药。伪造处方或费用清单,空刷、盗刷医保卡或医保电子凭证。二是参与倒买倒卖药品。三是串换药品。将医保基金不予支付的药品或其他商品串换成医保药品进行医保结算,伪造、变造医保药品“进、销、存”票据和账目。四是个人账户违规支付。个人账户用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。
三、检查方式
（一）联合执法检查的组织准备。联合执法检查原则上每季度开展一次，由医保局、卫健局、市场监管局采取“双随机、一公开”的方式，确定联合执法检查组的执法人员和相关工作人员、被检医药机构。每次联合执法检查中，随机抽取被检查二级医疗机构1-2家，一级医疗机构1-2家；针对医保结算数据前20名的不定级别医疗机构随机抽取2-3家，针对医保结算数据排名前50的诊所随机抽取5-8家；针对医保结算数据排名前100名的零售药店随机抽取10家。每次联合执法检查参与的检查人数原则上控制在5-10人左右,由医保局、卫健局、市场监管局分别从执法人员库和各医疗机构医保协管员库名单中分别随机抽取。检查时间控制在10天左右,视情况可增加检查人数、延长或压减检查天数。
（二）现场检查。现场检查前,检查组完成被检机构抽签和数据筛查分析工作,被检医药机构应主动配合做好相关工作，并及时、完整、准确地提供政策文件、数据信息等有关资料。现场检查中,检查组应严格按照行政执法程序和规定组织现场检查,应在充分听取各方意见基础上形成客观、公正的反馈意见进行后续处理,同时将检查结果书面报送政府分管领导和基金监管联席会议成员单位。
四、检查结果的处理与应用。
每季度常态化监管联合执法现场检查结束后，由联合执法检查组工作人员及时对联合执法检查的原始数据及时整理汇总，对发现的违法违规问题及时固定证据，违反《医疗保障基金使用监督管理条例》的线索，由医疗保障局负责依法组织查处；违反《中华人民共和国执业医师法》《医疗机构管理条例》的线索，由卫健局负责依法组织查处；违反《中华人民共和国价格法》《中华人民共和国药品管理法》《中华人民共和国医疗器械监督管理条例》的线索，由市场监管局依法组织查处；涉嫌欺诈骗保的，属于公立医疗机构的线索移交县纪委监委，属于民营医疗机构和零售药店的线索构成违法犯罪的移交县公安局。常态化监管联合执法检查结果同时作为年终考核与信用体系评价考核的主要依据。
五、组织保障
为进一步加强全县医疗保障基金监管联合执法检查的组织领导,确保有序高效地完成现场检查任务,根据我县实际，医保局联合财政局、公安局、卫健局、市场监管局成立医疗保障基金常态化监管联合执法检查工作领导小组,常态化监管联合执法检查工作领导小组负责统一调度指挥联合执法检查全面工作，研究解决现场检查过程中出现的重大问题。
组 长: 朱 莹 医保局党组书记、局长
副组长: 蒋振坤 公安局党委委员、副局长
杨艳军 卫健局党委委员、副局长
武晓莉 市场监管局党组成员、副局长
朱银涛 财政局党组成员、副局长
李晓忠 医保局党组成员、副局长
成 员：徐昌平 医保局基金监管室主任
刘 娟 卫健局医政科科长
马艳飞 市场监管局药械所所长
秦 明 公安局刑侦大队侦查中队长
姬旭敏 财政局社保基金管理中心主任
常态化监管联合执法检查工作领导小组下设办公室在县医保局，负责常态化监管联合执法检查工作的组织协调工作，李晓忠同志担任办公室主任。常态化监管联合执法检查工作领导小组组成人员实行席位制，如有人事调整、工作岗位变动，接任的领导和成员自动递补，不再另行发文。
联系人：徐昌平 联系电话 0951-8537361
附件：1.医疗保障基金监管常态化联合执法检查清单（有住院）
2.医疗保障基金监管常态化联合执法检查清单（无住院）
贺兰县医疗保障局 贺兰县财政局
贺兰县公安局 贺兰县卫生健康局
贺兰县市场监督管理局
2024年6月6日
（此件公开发布）
