局机关各股室：
现将《贺兰县医疗保障局推进落实自治区全民医疗保障“十四五”规划工作方案》印发，请遵照执行。
贺兰县医疗保障局
2024年10月8日
（此件公开发布）
贺兰县医疗保障局推进落实自治区全民医疗保障“十四五”规划工作方案
为深入贯彻落实《宁夏回族自治区全民医疗保障“十四五”规划》（宁政办发〔2021〕77号）部署和要求，根据《中共贺兰县委员会 贺兰县人民政府办公室<关于印发贺兰县关于深化医疗保障制度改革的实施方案>的通知》（贺党发〔2022〕32号）精神，推动全民医保、公平医保、高效医保、智慧医保、法治医保有效落实，结合我县实际，制定本方案。
一、主要指标
到2025年，全县全面推动“保基本、重支付、强监管、优服务”提质增效，完成以下主要指标和预期目标:
1.精准实施参保扩面，基本医疗保险参保率持续稳定在96%以上，特殊困难群体参保率达到99%；
2.稳定基本医疗保险待遇保障水平，职工医保、城乡居民医保住院政策范围内报销比例分别维持在85%、70%左右；
3.重点救助对象符合规定的住院医疗费用救助比例达到70%左右；
4.按DRG付费的住院费用占全部住院费用的比例达到85%以上；
5.落实职工医保门诊保障机制，普通门诊政策范围内报销比例达到60%以上；
6.互联网+医疗服务医保支付结算覆盖率达到50%以上；
7.医保信用评价定点医药机构覆盖率达到100%；
8.全县参保人员医保电子凭证激活率达到并稳定在80%以上；
9.住院费用跨省直接结算率达到70%以上；
10.定点公立医疗机构医用耗材网采率达到80%；
11.医保经办机构“好差评”制度覆盖率达到100%；
12.医疗保障政务服务事项线上可办率达到80%；
13.医疗保障政务服务事项窗口可办率达到100%。
二、重点任务
（一）织密医疗保障制度体系
1.严格落实深化医疗保障制度改革实施方案。严格按照《贺兰县关于深化医疗保障制度改革的实施方案》中明确的6大类22项改革任务，认真梳理工作中短板弱项，压实责任，有力有序推进我县有关医疗保障制度改革任务落实落地。（责任领导：谢庆福、杨艳军、马丽，责任股室：局机关各股室）
2.提升基本医疗保险参保质量。持续巩固全民参保计划成果，建立动态参保机制。优化城乡居民参保缴费服务，建立与教体、公安、民政、人社、卫健、市监、乡村振兴、残联、税务等部门的协作机制，加强数据共享和比对，充分发挥乡镇（街道）在参保征缴中的作用，持续做好各类特困人员、低保对象、监测对象、已脱贫户、妇女儿童、残疾人、退役军人、在校学生等重点人群参保工作，做好新业态就业人员参保缴费工作，确保基本医疗保险参保率稳定在96%以上。（责任领导：谢庆福、杨艳军、马丽，责任股室：局机关各股室）
3.促进医疗保障体系协同发展。落实自治区级统筹政策，加强城乡居民大病保险制度与基本医疗保险、医疗救助的衔接，提高保障能力和服务精准度。完善公务员医疗补助及企业补充医疗保险政策，提高重特大疾病保障水平。鼓励社会慈善捐赠，统筹调动慈善救助和医疗应急救助力量支持医疗互助有序发展。落实对参与城乡居民大病保险和基本医疗保险经办的商业保险机构绩效评价机制。（责任领导：马丽、杨艳军，责任股室：待遇审核室、基金财务室，完成时限：全年贯彻执行）
（二）完善公平适度的待遇保障机制
4.促进基本医疗保险公平统一。实施职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险分类保障，基金分别建账、分账核算。按照国家、自治区、银川市部署，落实职工医保门诊共济保障机制。完善基本医保门诊大病政策，持续实施城乡居民“两病”门诊用药保障专项行动。（责任领导：马丽、杨艳军，责任股室：待遇审核室、基金财务室，完成时限：全年贯彻执行）
5.落实国家医保待遇清单制度。全面落实国家、自治区医疗保障制度政策，严格执行基本支付范围和标准，实施公平适度的保障，弥补保障不足问题，纠正过度保障。（责任领导：马丽、杨艳军，责任股室：待遇审核室、基金财务室，完成时限：全年贯彻执行）
6.落实重大疫情医疗救治费用保障机制。健全重大疫情医疗救治医保支付政策，完善异地就医直接结算制度，确保患者不因费用问题影响就医。（责任领导：马丽，责任股室：待遇审核室，完成时限：全年贯彻执行）
（三）不断健全稳健可持续的筹资运行机制
7.优化参保缴费服务水平。不断优化线上线下参保缴费方式，向群众全面宣传推广“我的宁夏”、支付宝以及黄河银行手机APP和微信公众号、自助终端或网银渠道等参保缴费方式，鼓励群众参保缴费网上办、掌上办，提升参保缴费服务便利性。落实困难群众分类资助参保政策。（责任领导：马丽、杨艳军，责任股室：参保征缴室、基金财务室，完成时限：全年贯彻执行）
8.增强管控监督。按照“以收定支、收支平衡、略有结余”原则，科学编制医疗保障基金预算。建立第三方预算绩效评价机制，绩效评价结果与预算安排挂钩。建立基金运行分析制度，提高基金运行监测评估专业化水平，精准预判基金风险。 （责任领导：杨艳军，责任股室：基金财务室，完成时限：全年贯彻执行）
（四）全面建立高效的医保支付制度
9.落实按疾病诊断相关分组（DRG）付费制度改革。以质效优先为目的，转变医疗服务供给模式，构筑强化医保基金长效监管机制，防范医疗机构内外勾结欺诈骗保行为，优化医疗资源配置。以按疾病诊断相关分组（DRG）付费政策文件为指引，做好政策培训全覆盖；以过程管理为抓手，提升医院质效竞争力；以按疾病诊断相关分组（DRG）付费制度改革工作为契机，纵深推进重点领域突出问题系统治理工作，使医保支付方式改革在医改中起到“牵一发动全身”的作用。（责任领导：杨艳军，责任股室：基金监管室、待遇审核室，完成时限：全年推进）
10.推动国家谈判药品落地。全面落实国家谈判药品“双通道”制度，积极推动国家医保谈判药品政策落地。（责任领导：杨艳军，责任股室：基金监管室，完成时限：全年推进）
11.完善优化医保协议管理。统一规范定点医药机构协议文本，加强事前事中事后监管。压实定点零售药店管理责任，建立行为规范、服务质量和费用控制考核机制。加强对定点医疗机构的考核，健全完善考核机制，将考核结果与医保基金质量保证金挂钩。（责任领导：杨艳军，责任股室：基金监管室，完成时限：全年贯彻执行）
（五）全面建立严密有力的基金监管机制
12.完善医保基金监管体制。加强医保基金监管能力建设，健全基金监管体制机制，切实维护基金安全，提高基金使用效率。建立部门联动机制，通过联席会商、联动检查、信息共享、移送转办、联合惩戒、联合培训等，实施跨部门协同监管。落实全区统一的医保信用管理制度，实现两定医药机构信用评价全覆盖。落实自治区医疗保障基金使用监督信用管理办法，做好医保基金监管年度信用评价工作，将信用评价结果与监督稽核、协议管理等关联。强化经办机构内控建设，落实经办协议管理、费用监控、稽查审核工作责任。落实社会监督员、举报奖励、案件曝光等制度。引入保险公司、会计师事务所、信息公司等第三方机构参与医保基金监管，形成政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局。（责任领导：杨艳军，责任股室：基金监管室，完成时限：全年贯彻执行）
13.完善基金监管方式。建立健全多形式、常态化监督检查机制，通过系统监控、现场检查、区域联查、专项检查、社会监督等方式，实现定点医药机构监管全覆盖。实施好国家医保反欺诈大数据应用监管试点工作，全面提升医保智能化监管水平。完善深化信息强制披露制度，依法依规向社会公开定点医药机构医保信息。（责任领导：杨艳军，责任股室：基金监管室，完成时限：全年贯彻执行）
14.提升基金监管依法治理水平。贯彻落实国务院《医疗保障基金使用监督管理条例》《宁夏回族自治区实施〈医疗保障基金使用监督管理条例〉办法》等法律法规，规范医保基金监管行政执法行为，完善医保基金监管执法制度，促进依法监管、依法行政。加强部门联合执法，严肃追究欺诈骗保单位和个人责任，对涉嫌犯罪的依法移交公安部门追究刑事责任。（责任领导：杨艳军，责任股室：基金监管室，完成时限：全年贯彻执行）
（六）推进医药服务供给侧改革
15.稳妥有序做好药品耗材集中采购常态化工作。落实《银川市关于推动药品医用耗材集中带量采购工作常态化制度化开展的实施方案》，稳步推进集中带量采购工作常态化制度化。落实国家和自治区药品、医用耗材集中带量采购政策，开展国家组织各批次药品集中带量采购结余留用工作。落实自治区医保基金与医药企业直接结算工作。（责任领导：杨艳军，责任科室：基金监管室，完成时限：全年推进）
16.增强医药服务可及性和服务能力。完善不同级别医疗机构的医保差异化支付政策，向基层医疗卫生机构倾斜，引导参保人到基层首诊。规范医疗机构和医务人员医保行为，促进合理诊疗、合理检查、合理用药。巩固“互联网+医保”新服务模式，不断扩展扩大平台型医疗机构和病种范围，最大限度方便群众就医购药报销。（责任领导：杨艳军、马丽，责任股室：基金财务室、待遇审核室，完成时限：全年贯彻执行）
17.促进三医高效联动协同发展。建立健全部门沟通协调机制，加强医保、医疗、医药制度政策的统筹协调和综合配套。强化信息共享机制，利用“大数据”实现融合共享“大协作”，推进医保、医疗、医药联动改革系统集成、政策管理协同配合，让群众获得优质实惠的医药服务。（责任领导：杨艳军、马丽，责任股室：基金监管室、待遇审核室，完成时限：全年贯彻执行）
18.落实医疗服务价格动态调整机制。落实《自治区医保局关于建立医疗服务价格动态调整机制的实施方案》、落实自治区医药价格指数编制工作和银川市《医疗服务价格项目》手册，积极灵活运用医疗服务价格工具，有力支持公立医疗机构高质量发展，确保群众用药费用总体负担不增加。（责任领导：杨艳军，责任股室：基金监管室，完成时限：全年贯彻执行）
（七）着力提升医疗保障公共服务能力
19.推进医保服务标准化建设。实施医保公共服务平台建设工程，建设标准化经办服务大厅(窗口），规范经办服务范围、经办服务内容、经办服务流程，全面落实自治区范围内基本医疗保险、大病保险、医疗救助“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”。推进高频事项全程网办，扩大线上可办范围，提高线上“一件事”可办率；持续推进医保领域高频政务服务事项的“一网通办”，实现生育保险待遇与支付“跨省通办”，推行“掌上办、网上办、自助办”。（责任领导：马丽，责任股室：参保征缴室、待遇审核室，完成时限：全年推进）
20.积极推进“15分钟”医保服务圈。聚焦群众看病就医“关键小事”，以“最多跑一次”为引领，将15+9项医保经办事项下沉至乡镇（街道）、村（社区），打通群众办事最后一公里，实现服务向前一步、群众少跑一步，真正形成医保经办15分钟服务圈。（责任领导：马丽，责任股室：参保征缴室、待遇审核室、各乡镇（街道），完成时限：全年推进）
21.落实医保服务“好差评”制度。建立健全医保经办服务体系，持续推进政风行风建设向好转变，确保医保服务公开透明、医保政策落地见效，提升政风行风建设工作水平。按照打造人民满意的医保公共服务的目标，形成县、乡镇(街道）、村（社区）三级医保经办服务体系。（责任领导：马丽，责任股室：参保征缴室、待遇审核室、各乡镇（街道），完成时限：全年推进）
（九）做好巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接
22.全面落实自治区医疗救助制度政策。积极推进基本医疗保险、大病保险、医疗救助“三重制度”保障，充分发挥城乡医疗救助托底保障功能，着力破解群众看病难问题，巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接。加强部门联动，全面落实自治区有关特殊困难群体动态参保机制及筛查预警机制，实现特殊困难群体动态参保率达到99%，防止因病致贫、因病返贫发生。联合各乡镇（街道）、民政局、乡村振兴等相关部门，充分发动帮扶干部、村干部、卫计专干、家庭医生等基层力量，进村入户开展政策宣传，努力提高政策知晓度和满意度，确保医疗保障脱贫攻坚成果与乡村振兴政策有效衔接。（责任领导：马丽，责任股室：参保征缴室、待遇审核室，完成时限：全年推进）
三、保障措施
（一）加强组织领导。成立贺兰县医疗保障局落实自治区全民医疗保障“十四五”规划工作领导小组，局主要领导任组长，局班子成员任副组长，各股室负责人为成员（详见附件），强化推进落实自治区全民医疗保障“十四五”规划目标任务的组织领导。
（二）压实工作责任。高度重视自治区全民医疗保障“十四五”规划的落实工作，把党的领导贯彻到医疗保障改革发展全过程，健全工作机制，强化工作措施，确保重点任务按期落实达标。
（三）营造良好宣传氛围。坚持正面宣传和舆论引导，加强医疗保障政策解读和宣传服务，提高群众政策知晓度，及时回应社会关切，合理引导社会预期，营造全社会关心支持医疗保障事业发展的良好氛围。
附件：贺兰县医疗保障局落实自治区全民医疗保障“十四五”规划工作领导小组成员名单附件
贺兰县医疗保障局落实自治区全民医疗保障“十四五”规划工作领导小组成员名单
组 长：谢庆福 党组书记、局长
副组长：杨艳军 党组成员、副局长
马 丽 党组成员、副局长
成 员：沈 菲 办公室主任
徐昌平 基金监管室主任
彭 健 待遇审核室主任
汤永香 参保征缴室主任
王东昇 基金财务室主任
王建国 信息服务和管理办公室主任
贺兰县医疗保障局落实自治区全民医疗保障“十四五”规划工作领导小组办公室设在贺兰县医疗保障局办公室，马丽同志兼任办公室主任，沈菲同志为联络员，负责统筹、协调、督促推进落实工作。
