县委:
现将《贺兰县医疗保障局2019年上半年工作总结及2019年下半年工作思路》呈上，请审示。
贺兰县医疗保障局
2019年6月13日
(此件公开发布)
贺兰县医疗保障局2019年上半年工作总结及下半年工作思路
今年来，县医疗保障局全面贯彻落实区、市医疗保障各项工作要求，紧紧围绕县委、县政府中心工作，按照“统筹规划、集权管理、资源整合、信息一体、统一实施”的工作总基调，坚持精准服务工作理念，坚持求真务实工作作风，积极适应经济发展新常态，树立发展新理念努力提高政策实施的全局性、系统性，增强协调力和执行力，加强风险监管，持续改进作风，发挥医保对医疗行为的监管作用，努力提升医疗管理服务水平，有效控制医疗费用不合理增长，推进三医联动改革纵深发展。
一、上半年的主要工作
(一)抓班子，强队伍，全面推进党建党风廉政建设。一是深入学习贯彻落实中央、区、市医疗保障工作会议精神。中央、区市医疗保障工作会议召开之后,我局及时组织全体干部职工传达学习了会议精神，并结合我县医疗保障工作的实际,制定并印发了《贺兰县2019年医疗保障工作要点》，对2019年全县医疗保障工作作了全面的部署和要求,制定了贺兰县医疗保障局相关规章制度，为全年的工作奠定了基础。二是认真组织开展“干部作风建设提升年”活动。全县“干部作风建设提升年”活动动员会召开以来，县医疗保障局党组召开局党组会，成立由局长任组长、分管副局长为副组长、相关人员为成员的活动领导小组，研究讨论部署活动方案。召开了全体干部、部分医疗保险“两定医药”机构负责人参加的动员会，组织学习传达贺党发【2019】8号和县委书记刘甲锋在全县干部作风动员会上讲话，并作了具体安排。每名干部结合自己的工作进行了交流发言，通过召开干部职工民主评议会和发放征求意见表等方式向服务对象征求意见和建议3条。建章立制、制定出台了《医疗保障局职工考勤管理制度》、《医疗保障局保密制度》、《医疗保障局机关财务管理办法》等4个会议制度、11个工作制度、5个工作规范、4个管理制度。加强整改，排查民生领域问题清单5个问题，制定整改措施16条，制定从严治党相关措施25条，并认真整改。三是积极开展脱贫攻坚工作。自全县脱贫攻坚推进会后，我局高度重视，选派具有农村工作经验的领导具体负责这项工作，结合实际情况，制定帮扶措施，将帮扶户分工落实到人，实行一对一的结对帮扶。每月深入到帮扶户家中，逐户调查，采取拉家常、讲政策、树信心、鼓实劲的方式，与帮扶户沟通思想，形成合力，因户因人选择脱贫项目，提高家庭收入，争取早日脱贫。四是深入开展扫黑除恶专项工作。为确保扫黑除恶专项斗争的各项工作在医疗保障领域得到坚决贯彻落实和落地生根，及时成立了领导小组，设立了办公室，指定专人负责日常工作。明确党组书记、局长为组长、党组成员副局长为副组长、办公室、稽核股、基金监管、待遇审核、待遇支付负责人为成员，在机关设立了举报箱，公布了举报电话，便于举报黑恶势力案件线索。制定了工作方案，并按要求开展各项工作。
(二)分解任务、压实责任，扎实做好城乡居民医疗保险参保缴费工作。为了做好城乡居民医疗保险的2019年参保工作，经办机构多措并举。一是分工明确，责任到位。各乡镇场(街道)成立了城乡居民基本医疗保险缴费工作领导小组。细化分解各乡镇场(街道)参保任务，并形成每周通报制度。二是做好宣传，全力动员。印制缴费公告1500余份，分发到全县村委会、社区居委会进行张贴，并利用电视台循环播放、微信群转发缴费公告等形式进行宣传。三是打好基础，维护信息。在缴费期前，协调民政、残联、扶贫部门，提取各类困难人员信息2万余条，进行了认真细致维护，确保各类困难人群能按照相关政策享受医保待遇。四是拓宽渠道，方便缴费。银行在做好柜面缴费工作的同时，开发“农行微缴费”程序使用微信零钱缴费，解决居民排长队缴费难题，全年通过微信缴费人数达7万余人，占银行缴费总人数的40.6%。五是主动上门抓参保缴费。在缴费末期，向乡镇村委会、社区下发未缴费人员名单，进行逐村逐户进行催缴，力争做到“村不漏户、户不漏人”。
截至目前，我县城乡居民基本医疗保险参保缴费178565人，完成全年参保目标任务(179176人)的99.66%;城镇职工参保缴费32840人，完成全年任务(30500人)的107.67%;在农村建档立卡贫困户参保缴费方面，我县共接收扶贫部门推送建档立卡信息7696人，参加城乡居民基本医疗保险7486人，参加城镇职工基本医疗保险209人,死亡1人，参保率100%。
(三)强化管理，落实政策，不断提高医疗保障水平和服务质量。一是免收建档立卡贫困人员医保费用。将建档立卡户人员医保缴费列为贺兰县为民办十件实事之一，从2018年至2020年，建档立卡户医保缴费实行财政一档兜底。二是实行县域内“先诊疗后付费”服务模式。贺兰县域内具备收住院条件的医疗机构，在收治建档立卡贫困户住院患者时，严格执行“先诊疗、后付费”政策。符合基本医保规定疾病住院条件的参保患者，持社保卡无需交纳住院押金，直接住院治疗。患者出院时，定点医疗机构即时结算基本医保补偿部分及大病财政补助、扶贫保、民政救助、政府兜底等一站式即时结算所含费用，个人应承担的费用由患者一次性结清。三是提高大病保障水平。严格执行建档立卡贫困患者城乡居民大病保险起付标准由9500下调至3000元。政策范围内各段支付比例在现行政策基础上再提高5个百分点，并对患有20种大病的贫困患者，在此基础上报销比例再提高2个百分点。四是做好“一站式”结算。县域内4家医疗机构实行跨省异地就医结算，12家医疗机构实现区内异地就医结算。1月至5月对全县“两定”机构(14家医院、8家卫生服务站、132家药店、15家诊所)门诊、门诊统筹、门诊大病、公务员医疗费补助、建档立卡户大病财政补助等工作进行了对账、审核、复核。截至5月底，共支付医疗保险基金4417.05万元，其中，当期职工医疗保险2852.8万元;公务员医疗保险金23万元，划转个人账户212万元;职工大病医疗保险金24万元;离休干部保证金10.1万元;生育保险金335.33万元;工伤保险基金125万元;城乡居民基本医疗保险834.82万元。
截至目前，区外异地患者在我县定点医院就医结算8人，总费用17000元。2019年截至5月底，建档立卡户“一站式”结算298人，总费用257.63万元，统筹支付135.69万元，大病保险支付14.18万元，大病财政补助12.01万元，民政救助20.69万元，扶贫保支付15.95万元，政府兜底23.56万元。五是做好政策宣传工作。充分利用乡镇、街道社区、医院、集市、政务服务大厅等场所，摆放宣传展板、发放宣传手册、宣传礼品、宣传车广播、现场解答等群众喜闻乐见的宣传方式;利用融媒体手段，通过手机短信、微信公众号、贺兰有线电视等平台广泛宣传“一站式”结算、跨省异地就医结算和医疗保险参保缴费政策及缴费渠道、时段等内容，针对文化程度低、政策理解差的建档立卡户，我局相关业务人员深入建档立卡户家中“一对一”讲解建档立卡贫困人员社会保险政策。
(四)加强医保基金监管，确保基金安全运行。一是严格落实医疗保险服务协议，强化协议医药机构规范医疗保险诊疗服务行为。对全县协议医药机构的医保服务工作情况进行监督检查。对发现的违规诊疗行为进行扣款，追回违规支出统筹基金51371.25元。并按照医师诚信管理办法，对违规医师做出扣除计分、劝诫等诚信处理，切实规范医保服务医师诊疗行为，促使医疗机构医师服务质量进一步提高。二是严厉打击医保欺诈骗保行为。4月8日，县政府副县长马刚召集县医疗保障局、公安局、卫生健康局、市场监管局、宣传部及各乡镇场的主要负责人召开专题会议，研究“打击欺诈骗保，维护基金安全”集中宣传月活动。4月11日,贺兰县医疗保障局联合市场监管局召开了全县药品经营企业约谈会暨扫黑除恶专项斗争工作推进会，全县188家企业负责人及药师参加了会议。培训会从进一步治理行业乱象，推进扫黑除恶专项斗争的高度出发，通报了日常监督检查中存在的问题，讲解了自治区2019年医药机构服务协议内容，安排部署对协议零售药店进行专项检查，重点打击欺诈骗保行为。4月12日，在贺兰县欣兰广场举行“打击欺诈骗保，维护基金安全”集中宣传月启动仪式，医院、药店、参保居民代表分别作了表态发言。全县医保工作者、公安局、卫生健康局、市场监管局、各协议医疗机构、协议零售药店、金融机构工作人员及乡镇代表、社区居民200余人参加了集中宣传活动。现场共设置宣传咨询台16个，制作宣传展板6块、宣传展架6个，悬挂标语条幅20条，发放宣传海报2000余张、宣传折页7000余份、倡议书3000余份，义诊咨询200余人。会后，全县34家协议医疗机构、144家协议零售药店、8个乡镇场街道通过播放电子屏、悬挂标语条幅、张贴海报、手绘宣传专栏等各种形式开展了宣传活动。从4月16日至5月16日，县医疗保障局抽调12名工作人员，分三组对全县146家协议零售药店开展为期一个月的专项检查。截至目前，已检查协议药店146家，发现问题286例，违规药店数76个，暂停协议14家，行政处罚6件、处罚金额7649.7元、限期整改15家，约谈53家。开展专项整治行动。5月10日，组织召开定点医药机构服务协议签订暨打击欺诈骗保专项行动动员会。分管县领导出席会议并作重要讲话,县卫生健康局、公安局、财政局、审计局、市场监督管理局、人社局、发改局、网信办等打击欺诈骗保专项行动的成员单位负责人、各协议医药机构主要负责人及医疗保障局全体工作人员等200余人参加了会议。会上，宣读了县医疗保障局、卫生健康局、市场监督管理局等9部门联合印发的《贺兰县2019年开展打击欺诈骗保专项治理工作方案》，与定点医药机构代表签订了2019年度《医疗保险定点医药机构医疗服务协议》，并对《医疗保险定点医药机构医疗服务协议》重点内容进行了解读。三是严把支出关，确保基金合理使用。建立网络系统基础数据和信息台账，采取电脑操作业务，业务流程按基金监督规定执行，工作程序严格，业务流程规范，实现医疗保险经办管理的信息化。基金支出坚持报批制度，全部经由初审、复审后上报单位负责人审批后执行;健全规章制度，严格基金管理。严格遵守医疗保险基金财务制度、会计制度及国家有关法律法规，对征收的保险费单独核算，财政专户管理，专款专用。规范会计核算，做好保险基金的计划、核算和分析工作，账目日清月结，做到基金会计报表编报及时、数字真实、内容完整、说明清楚、手续齐备。为严格规范基金收支行为，基金征缴业务由地税代收月末划转财政社保基金专户，避免经办人员直接收取现金。四是健全内部控制机制，加强基金监督。建立完善了《贺兰县医保局内部控制制度》、《财务管理制度》、《内部审计稽核制度》等制度，定期开展内部控制检查评估和内部审计稽核。建立风险管理制度，梳理和制定重点业务和岗位风险防控措施，全面实行风险管理。重大事项集体决定，防范风险。涉及各项保险经办管理中的重大事项，均能按照民主集中制原则，由具体经办股室提出建议，召开局务会议，做到民主与集中相结合，集体研究进行决策。加强政策业务培训，修炼内功。加强对各级经办工作指导，通过内部培训和外部培训相结合的培训方式，提高经办人员的政策和业务水准。
二、存在的问题
(一)多项职责合一，职能整合有待优化。医疗保障机构改革起步初始，除划转了原人社局承担的城镇职工和城乡居民医疗保险、生育保险职责，同时还划转了发改部门的药品和医疗服务价格管理职责、民政部门的医疗救助职责，工作繁重程度、困难程度陡增，但民政、发改未划入相应人员，且医疗保险经办机构由原17名编制压缩为14名。医疗保障部门及经办机构人员对承接的新职能新业务短期内势必存在“消化不良”的现象，职能优化运行有待时日。特别是从民政移交的医疗救助工作中，因病致贫人员的识别战线长，涉及面广，精准识别的难度大，需要各乡镇、民政、残联、金融机构等部门的共同参与，具体审核把关有困难。
(二)基金监管力量薄弱，队伍能力有待加强。一是缺乏专业化监管稽核人员;二是医疗保险监控系统只能进行上线网络监控，监控系统推送违规数据滞后，定点零售药店没有纳入上线监控范围，仍靠线下人工开展。三是缺乏行政执法处罚权，查出的问题,难执行,给工作带来不便。
(三)缺乏医疗费用异地核查机制。由于异地医疗机构不能实现联网，异地居住和异地就医参保人员医疗费用报销核查只能通过电话确定，对医疗费用的真实性和医疗单据真伪不能有效核定鉴别
(四)扶贫工作中存在的问题。建档立卡户医疗保障工作。自治区扶贫部门在对接移民迁出地和迁入地时，部分建档立卡户信息推送不准确、不及时，给迁入地医疗保险承接建档立卡户参保工作带来困扰;按照脱贫攻坚工作中关于“建档立卡户脱贫不脱政策”的要求，对已脱贫建档立卡户缴费县级仍需执行财政兜底政策;本应对因病致贫、因病返贫建档立卡户执行的统筹支付比例不低于90%，个人自付不超过5000元的政策，在宣传过程中，相关部门有误导倾向，认为全部建档立卡户享受政策，造成群众误解。
(五)医疗保险政策宣传不到位。医疗保险政策涉及人多面广、内容复杂，传统宣传形式陈旧、手段落后，宣传范围不广，宣传穿透力不强，特别是城乡居民的知晓度和参与率不高;定点医药机构对政策熟知度低，开展医保诊疗药事服务运用医保政策不充分、不到位。
三、 亮点工作
一是创新参保缴费方式，扩大参保缴费渠道。首次与农行合作，开通了手机APP缴费功能，为参保群众提供了快速便捷的缴费体验。
二是建立协查机制，首次实现现场检查全覆盖。自医保局成立之初新将维护基金安全作为首要任务，与市场监督局协调联动互认处罚结果作为处罚依据对146家定点参保药店实现现场检查全覆盖，截至目前共暂停协议14家，行政处罚6件、处罚金额7649.7元、限期整改15家，约谈53家。
三是重新调整优化窗口服务，充实加强窗口经办业务，调整窗口结构设置，增设医疗救助窗口，为生育保险窗口增加窗口人员1名，为待遇支付、征缴登记窗口补充人员4名。加强作风建设，简化经办结算流程，为参保患者和办事群众提供了“一站式”服务模式。
四、下半年工作思路
以政治建设为统领，统筹推进医疗保障系统党的建设。要坚定贯彻全面从严治党要求，完善内控机制，严格落实中央八项规定及其实施细则精神，努力打造一支“信念坚定、为民服务、勤政务实、敢于担当、清正廉洁”的医疗保障队伍，开拓创新、锐意进取，以优异成绩庆祝中华人民共和国成立70周年。重点做好以下工作:
一是把维护医保基金安全作为首要任务，持之以恒强化医保基金监管，压实监管责任，堵塞制度漏洞，巩固打击欺诈骗保的高压态势。
二是全面建立统一的城乡居民医保制度，健全缴费筹资政策。完善大病保险和医疗救助制度，建立待遇清单。坚持尽力而为、量力而行，发挥医疗保障在精准扶贫精准脱贫中的托底作用。
三是继续深化医保支付方式改革，充分借助大数据等手段，促进医疗资源合理配置。
四是完善监管机制，强化协议约束。合理确定定点机构，实行总量锁定，动态调整。严格定点医药机构准入和退出机制，适度提高准入门槛，及时取消不符合条件的定点医疗机构和定点零售药店协议资格，做到严把关口、畅通出口。
五是加强队伍建设，提升管办能力。加强监管稽核队伍培训，统一规范监管稽核流程、标准及格式化文书。充分应用现代网络信息技术，进一步整合优化医疗保险监控系统和银川市智能监控信息化系统，实现优势互补。引入第三方监管力量，在“两定”机构大力推广人脸识别技术登陆医疗保险刷卡系统，强化参保个人持社会保障卡就医购药的责任意识。把定点零售药店纳入网络监控范围，对定点医疗机构、定点零售药店、医保服务医师、医护人员和参保人员进行门诊、住院、药店购药等全流程线上线下实时监控。
六是完善异地就医稽核机制。建立异地就医稽核协查机制和网上稽核平台，实现对异地就医人员信息及费用及时核查。
七是加强政策宣传，形成良好氛围。在抓好传统宣传工作基础上，充分利用有线电视、网络及融媒体等新兴宣传媒介，广泛宣传医疗保险政策法规知识;开展“进社区、进村居、进企业、进机关、进学校”等活动，举办讲座、开展座谈等形式，大力宣传医保政策知识，全面提升群众医保知识知晓率和医保参与率。在全县上下形成正确的舆论社会导向，深入开展警示教育，不断提高全社会公民遵纪守法的自觉性，营造全社会诚信自律、合理就医购药、依法依规提供服务、维护医疗保险基金安全、自觉抵制违约违规违法行为的良好社会氛围。同时，加强对医药机构及其工作人员多层次、多形式培训，帮助医药人员及时、全面、准确掌握医疗保险政策，增强执行落实政策规定的自觉性，更好为群众服务。
