2019年，县医疗保障局全面贯彻落实区、市医疗保障各项工作要求，紧紧围绕县委、县政府中心工作，坚持精准服务工作理念，坚持求真务实工作作风，树立发展新理念，努力提高政策实施的全局性、系统性，增强协调力和执行力，加强风险监管，发挥医保对医疗行为的监管作用，努力提升医疗管理服务水平，有效控制医疗费用不合理增长，推进三医联动改革纵深发展。
一、抓班子，强队伍，全面推进党的建设
（一）抓制度建设，全面规范党建和党风廉政建设工作。一是加强对党内政治生活状态、党的路线方针政策、意识形态工作的领导。坚持“三会一课”、民主生活会、民主评议党员、党务公开等基本制度，不断推进机关党建制度化、规范化、科学化。认真学习贯彻《准则》和《条例》，严肃党内政治生活，修订完善民主集中制、党组议事规则，一把手末位表态制等制度，夯实“两个责任”，推进全面从严治党在基层落地生根。二是制定出台了《医疗保障局职工考勤管理制度》、《医疗保障局保密制度》、《医疗保障局机关财务管理办法》等4个会议制度、11个工作制度、5个工作规范、4个管理制度，在日常工作中严格落实各项内部管理制度，规范各项工作行为，确保内部工作运行规范有序。
（二）扎实开展“干部作风建设提升年”活动，大力整治形式主义、官僚主义。一是成立“干部作风建设提升年” 活动领导小组，研究制定活动方案。召开全体干部、部分两定医药机构负责人参加的动员会，组织学习传达贺党发【2019】8号和县委书记在全县干部作风动员会上讲话，并作了具体安排，按照安排扎实开展工作通过召开干部职工民主评议会和发放征求意见表等方式向服务对象征求意见和建议3条。加强整改，排查民生领域问题清单5个问题，制定整改措施16条，制定从严治党相关措施25条。二是集中整治我局党员干部特别是领导干部在贯彻落实中央和区市县党委重大决策方面存在的问题，从看得见、抓得住的具体问题入手，通过自查局领导班子在形式主义、官僚主义等方面发现5个问题领域的9个问题，制定了整改措施18条；领导班子成员共发现6个领域9个问题，共制定了整改措施28条。各股室负责人从本股室进行自查，共发现10个方面问题，制定整改措施18条。一个问题一个问题进行整改，建章立制，长期坚持。三是按照县委关于“下基层”活动统一安排，坚持做好每月的“三进”集中活动，深入社区、农村等开展帮扶和指导工作。开展“三不为”问题专项整治。加大治庸治懒治散力度，持之以恒强化作风建设。
（三）扎实开展“不忘初心、牢记使命”主题教育。根据县委安排，自今年8月份以来，先后制定了医疗保障局“不忘初心、牢记使命”主题教育先学先查先改实施方案、六查六促六提升实施方案、“不忘初心、牢记使命”主题教育方案，成立由局党组书记、局长为组长、党组成员为副组长、相关股室负责人为成员的领导小组，主动开展学习教育活动。每周一、周四集中学习《中国共产党章程》、习近平在《不忘初心、牢记使命》动员会上主要讲话、习近平关于“不忘初心、牢记使命”论述摘编、《习近平新时代中国特色社会主义思想学习纲要》，平时自学相关典型案例、优秀共产党员先进事迹、民族宗教知识等。干部职工撰写学习心得12篇，党组书记讲党课3次、党员学习交流4次。班子成员检视问题5个，提出整改措施10条，目前已整改3条。
（四）深入开展扫黑除恶专项工作。自开展扫黑除恶专项斗争以来，我局紧紧围绕上级的决策部署，提高政治站位，增强“四个意识”，全体动员起来，结合行业特点，开展扫黑除恶专项斗争。及时成立了领导小组，设立了办公室，指定专人负责日常工作。明确党组书记、局长为组长、党组成员副局长为副组长、办公室、稽核股、基金监管、待遇审核、待遇支付负责人为成员，在机关设立了举报箱，公布了举报电话，便于举报黑恶势力案件线索。制定了工作方案，并按要求开展各项工作。结合行业领域开展工作。结合医保领域工作实际，做好涉黑涉恶问题线索摸排，把扫黑除恶专项斗争和打击欺诈骗取医保基金专项行动结合起来，深入各协议医疗机构、药店、社区卫生服务站、诊所开展宣传和线索摸排工作。全面履职尽责，纵深推进扫黑除恶专项斗争。
二、织密网、广覆盖，扎实做好医疗保险参保扩面缴费工作
2019年贺兰县基本医疗保险应参保人数约为215679人。自治区医保局给我县下达的2019年参保任务指标为209600人，其中：城镇职工30500人，城乡居民179100人，生育保险参保17100人。为确保应保尽保、全面完成参保任务，让全县广大城乡居民都能享受到医保待遇。一是分工明确，责任到位。各乡镇场（街道）成立了城乡居民基本医疗保险缴费工作领导小组。细化分解各乡镇场（街道）参保任务，并形成每周通报制度。二是做好宣传，全力动员。印制缴费公告1500余份，分发到全县村委会、社区居委会进行张贴，并利用电视台循环播放、微信群转发缴费公告等形式进行宣传。三是打好基础，维护信息。在缴费期前，协调民政、残联、扶贫部门，提取各类困难人员信息2万余条，进行了认真细致维护，确保各类困难人群能按照相关政策享受医保待遇。四是拓宽渠道，方便缴费。协调银行在做好柜面缴费工作的同时，开发“农行微缴费”程序使用微信零钱缴费，解决居民排长队缴费难题，全年通过微信缴费人数达7万余人，占缴费总人数的40.6%。五是主动上门抓参保缴费。在缴费末期，向乡镇村委会、社区下发未缴费人员名单，逐村逐户进行催缴，力争做到“村不漏户、户不漏人”。
截至目前，贺兰县基本医疗保险参保人数共计213270人，完成任务的101.75%。其中：城乡居民基本医疗保险参保缴费人数179478人，完成任务的100.2%；城镇职工基本医疗保险参保人数33792人，完成任务的110.79%；生育保险参保人数26393人，完成任务的154.35%。
三、保基本、促改革，扎实做好基本医保、大病保险、生育保险等支付方式改革及政策落实工作。
扎实做好基本医疗保险、大病保险、大病财政补助、公务员医疗补助、生育保险、医疗救助、健康扶贫财政兜底补助、离退休干部医疗、异地就医结算工作，推进支付方式改革。一是提供多种便捷化备案方式，优化备案服务，简化备案材料。加强跨省异地就医直接结算线上线下备案工作，规范备案资料，省略、合并、简化备案流程，修改“贺兰县跨省异地就医登记备案表”，取消了“定点医疗机构”栏，增加“温馨提示”内容，门诊大病患者无需再到定点医疗机构盖章；利用经办窗口、电话、传真、微信等手段扩宽备案渠道，问题及时沟通，减少群众跑路，方便办理就医备案。长期异地安置退休、异地居住、驻外工作以及符合转诊转院政策的人员在办理备案时，将就医地所在辖区均设置为有效备案地区，让群众异地就医时灵活选择，享受更多的方便和实惠。二是优化手工报销程序，规范所需材料，缩短时限，限时完成报销。 取消手工报销备案需就医地定点医疗机构和医保经办机构盖章，报销时仅收取患者原始住院发票；医疗费用明细清单、住院病历复印件（加盖医院专用章）、患者本人社保卡复印件、代办人身份证复印件，不再收取患者诊断证明、出院证、身份证、发票复印件等资料，并承诺15个工作日完成报销工作。截止10月，县域内4家医疗机构实行跨省异地就医结算，15家医疗机构实现区内异地就医结算。区外异地患者在我县定点医院就医结算32人，总费用23.6元,医保支付12.67万元。我县参保人员区外异地备案52人，转区外就医226人次，同比增长51.32%。三是严把审核关，加快结算进度。进一步推进按病种分值付费支付方式改革。优化窗口服务流程，公开办事指南，及时准确确保各项支付按政策规定执行到位。截止10月底，共支付医疗保险基金13936.39万元；其中，职工医疗保险基本统筹1416.81万元，职工大额医疗保险金7.03万元，公务员医疗保险金85.12万元，个人账户支付5092.27万元；离休干部保证金23.6万元；生育保险支付 850.3万元，生育补贴支付665万元；城乡居民基本医疗保险5796.26万元;医疗救助资金280.6万元; 政府兜底资金79.2万元。
四、兜底线、惠民生，扎实开展医保扶贫工作。
扎实做好医疗救助、“一站式”结算等各项医保惠民政策落实工作。一是加强政策宣传，提高建档立卡户参保积极性。充分利用乡镇、街道社区、医院、集市、政务服务大厅等场所，摆放宣传展板20块、发放宣传材料3000余份、3000个手提袋和围裙，悬挂条幅40条，流动宣传车播放保险缴费公告的方式，开展政策宣传活动。二是认真做好建档立卡户参保工作。按照区市主管部门和县委县政府关于做好建档立卡贫困户参加医疗保险的工作要求，贺兰县医保局协同相关部门全面推进建档立卡户应保尽保，确保法定人员全覆盖。争取县财政资金86万元，对我县在册的、符合城乡居民基本医疗保险参保条件的建档立卡贫困户实行财政一档兜底参保。为7812人代缴城乡居民2019年度基本医疗保险费，另有218人参加职工医疗保险，核定1人死亡，实现8030名建档立卡人员基本医疗保险100%参保，大病医疗保险全覆盖。三是落实建档立卡贫困户享受社会保险待遇政策。截止10月底，建档立卡户“一站式”结算657人次，总费用606.9万元，统筹支付297.42万元，大病保险支付38.4万元，大病财政补助31.67万元，医疗救助48.76万元，扶贫保支付21.2万元，政府兜底79.2万元。四是全面落实县域内农村困难群众住院“先诊疗后付费”。实行县域内“先诊疗后付费”服务模式。贺兰县域内具备收住院条件的医疗机构，在收治建档立卡贫困户住院患者时，严格执行“先诊疗、后付费”政策。符合基本医保规定疾病住院条件的参保患者，持社保卡无需交纳住院押金，直接住院治疗。五是提高大病保障水平。严格执行建档立卡贫困患者城乡居民大病保险起付标准由9500下调至3000元。政策范围内各段支付比例在现行政策基础上再提高5个百分点，并对患有20种大病的贫困患者，在此基础上报销比例再提高2个百分点。六是确保因病返贫贫困户享受医保待遇。贺兰县卫健委对因病返贫的参保患者进行判断识别，确定了334 人为因病返贫建档立卡户。2019年有248人发生了 住院费用，总费用361.69万元，医保支付156.93 万元，大病保险支付27.93万元，大病保险财政补助支付26.01万元，扶贫保基金支付13.05万元，医疗救助基金支付34.77万元，个人自付部分由财政进行兜底补助73.62万元，报销比例达到91.8 %。
五、严监管，保安全，扎实开展打击欺诈骗保专项治理。
（一）强化医药机构协议管理，规范医疗保险服务行为。严格按照定点规程进行审核，2019年新增定点医药机构31家。加大协议医药机构医保服务工作监督检查力度。对发现的违规诊疗行为进行扣款，追回违规支出统筹基金42.58万元，并按照医师诚信管理办法，对违规医师做出扣除计分、劝诫等诚信处理，切实规范医保服务医师诊疗行为，促使医疗机构医师服务质量进一步提高。
（二）开展打击欺诈骗取医保基金专项治理。及时成立了“贺兰县打击欺诈骗保专项治理领导小组”，制定了《贺兰县2019年开展打击欺诈骗取保专项治理工作方案》，联合公安、财政、人社、卫健、审计、药监等部门，形成部门联动机制，在全县范围内深入开展打击欺诈骗保专项治理。一是举行全县“打击欺诈骗保，维护基金安全”集中宣传月启动仪式。现场共设置宣传咨询台16个，制作宣传展板6块、宣传展架6个，悬挂标语条幅20条，发放宣传海报2000余张、宣传折页7000余份、倡议书3000余份，义诊咨询200余人。会后，全县43家协议医疗机构、144家协议零售药店、8个乡镇场街道通过播放电子屏、悬挂标语条幅、张贴海报、手绘宣传专栏等各种形式开展了宣传活动。二是建立协查机制。与市场监管局协调联动，联合执法，将市场监管局处罚结果作为我局的处理依据，对全县146家定点零售药店进行专项检查。联合市场监管局举办专题培训会，组织全县188家协议医药机构负责人、药师及局机关干部职工参加了培训会，就医保领域扫黑除恶和打击欺诈骗保进行了专题培训。三是集中力量开展专项检查。以定点医疗机构和定点零售药店及参保人员为主要检查对象，以住院和门诊服务、药店购药服务为主要检查内容，逐一排查定点医药机构违约违规违法行为，实现定点医药机构现场检查全覆盖。共检查定点医疗机构80家（其中6家二级医疗机构、9家乡镇卫生院、38家村卫生室、8家社区卫生服务站、20家定点诊所），定点零售药店146家。对8家医疗机构进行处理，并对18家定点医疗机构负责人进行约谈；同时对15家存在问题的协议零售药店限期整改，14家协议药店暂停医保服务协议1个月，5家协议零售药店给予3倍行政处罚，67家协议零售药店的法定代表人予以行政约谈。此次专项行动共计追回不予支付医保基金42.58万元，行政处理罚款8673.60元。
（三）严把支出关，确保基金合理使用。建立网络系统基础数据和信息台账，采取电脑操作业务，业务流程按基金监督规定执行，工作程序严格，业务流程规范，实现医疗保险经办管理的信息化。基金支出坚持报批制度，全部经由初审、复审后上报单位负责人审批后执行；健全规章制度，严格基金管理。严格遵守医疗保险基金财务制度、会计制度及国家有关法律法规，对征收的保险费单独核算，财政专户管理，专款专用。规范会计核算，做好保险基金的计划、核算和分析工作，账目日清月结，做到基金会计报表编报及时、数字真实、内容完整、说明清楚、手续齐备。为严格规范基金收支行为，基金征缴业务由地税代收月末划转财政社保基金专户，避免经办人员直接收取现金。
（四）健全内部控制机制，加强基金监督。建立完善了《贺兰县医保局内部控制制度》、《财务管理制度》、《内部审计稽核制度》等制度，定期开展内部控制检查评估和内部审计稽核。建立风险管理制度，梳理和制定重点业务和岗位风险防控措施，全面实行风险管理。重大事项集体决定，防范风险。涉及各项保险经办管理中的重大事项，均能按照民主集中制原则，由具体经办股室提出建议，召开局务会议，做到民主与集中相结合，集体研究进行决策。加强政策业务培训，修炼内功。加强对各级经办工作指导，通过内部培训和外部培训相结合的培训方式，提高经办人员的政策和业务水准。
六、亮点工作
1.创新参保缴费方式，扩大参保缴费渠道。首次与农行合作，开通了手机APP缴费功能，为参保群众提供了快速便捷的缴费体验。2019年通过微信缴费人数达7万余人，占全县总缴费人数的41%。
2.建立协查机制，严厉打击欺诈骗保行为，首次实现县域内定点医药机构现场检查覆盖。自医保局成立之初新将维护基金安全作为首要任务，与市场监督局协调联动互认处罚结果作为处罚依据对186家定点医药机构实现现场检查全覆盖，截至目前共暂停暂停协议14家，行政处罚6件、处罚金额8673.6元、限期整改15家，约谈53家。追回不予支付医保基金42.58万元，是历年的8倍。
3.创新方法，捋顺职能，确保医疗救助、政府兜底工作无缝衔接。主动协调民政、卫键部门、拟定移交协议、迅速掌握各项医疗救助政策、召开专题会议分析研究确定医疗救助各项流程，发布公告通知全区各医疗机构限时邮寄历年账目，防止因职能移交出现漏报错报重复报销等情况发生。在人员极其短缺的情况下调配2名工作人员专业从事此项工作。在上级结算系统未升级改造的情况下，堵塞手工报销漏洞。改用行政财务系统进行医疗救助基金结算。截止10月，已审核支付各医疗机构、重特大疾病、集中供养人员等医疗救助资金280.6万元、审核支付健康扶贫一站式政府兜底救助资金79.2万元。
4.重新调整优化窗口服务，充实加强窗口经办业务，调整窗口结构设置，增设医疗救助窗口，为生育保险窗口增加窗口人员，为待遇支付、征缴登记窗口补充人员4名。加强作风建设，简化经办结算流程，公开办事指南，为参保患者和办事群众提供了“一站式”服务模式。
七、存在的问题及2020年工作计划
2019年作为新组建的政府职能部门，我们虽然做了大量工作但仍然存在全民参保意识和参保率有待进一步提高，医疗救助保障范围标准有待进一步加大，结算系统支付方式有待进一步优化，基金监管力量有待进一步加强等诸多有待解决的问题。2020年我们将以政治建设为统领，统筹推进医疗保障系统党的建设。坚定贯彻全面从严治党要求，完善内控机制，严格落实中央八项规定及其实施细则精神，努力打造一支“信念坚定、为民服务、勤政务实、敢于担当、清正廉洁”的医疗保障队伍，重点做好以下工作：
（一）推进医疗保险依法经办和制度改革。一是强化医疗保险依法依规经办。持续加大医疗保险法律、法规的宣传普及，依法落实各项医疗保险政策。二是深入推进医保支付方式改革。完善总额控制下的按病种和按病种分值付费为主的多元复合式医保支付方式改革。
（二）做好全民参保登记成果转化，促进扩面征收。积极转化全民参保登记成果，促进应保尽保、扩面征收。加强与市场监管、税务、公安、民政、住建、发改等部门联系，摸清人口底数，准确掌握参保扩面空间，全面完成城乡居民医疗保险参保任务；持续抓好医疗保障扶贫。做好建档立卡贫困人口动态精准参保工作，确保建档立卡贫困人口基本医疗保险参保率达到100%，切实落实建档立卡贫困人口医保待遇。做好资助困难群众参加基本医疗保险工作。
（三）全面落实医疗保险惠民政策。一是落实医疗保险待遇支付政策。确保企业和机关事业单位离退休人员及时、准确地按政策规定提高城乡居民医疗保险财政补助标准，稳步提高社会保险待遇水平。二是拓展重特大疾病医疗救助对象范围，落实大病保险倾斜性支付政策，提高重特大疾病医疗救助水平和大病保险筹资水平，合理调整医疗救助资金支出结构，稳步提高重特大疾病医疗救助资金支出占比。三是规范医疗费用结算程序。要按照精准测算、无缝对接的工作原则和“保险在先、救助在后”的结算程序，准确核定结算基数，按规定结算相关费用，避免重复报销、超费用报销等情况。四是加强医疗保障信息共享。推进基本医疗保险、大病保险、医疗救助“一站式”费用结算信息平台建设，努力实现资源协调、信息共享、结算同步。积极提升“一站式”信息平台管理服务水平，为困难群众跨地域看病就医费用结算提供便利。与民政、扶贫等部门机构协作，及时、全面、准确提供救助对象信息，为“一站式”信息平台建设提供数据支撑。
（四）强化医保基金监管。一是持续开展打击欺诈骗保专项治理。探索建立医保“黑名单”制度。结合诚信体系建设试点，探索建立严重违规定点医药机构、医保医师和参保人员“黑名单”制度。探索完善“黑名单”向社会公开的方式方法。二是强化基金预决算管理。加强预算的精细化管理，基金预算与年度计划误差率控制在10%左右。三是严格医保基金财务管理。加强业务与财务对账，实现财务记账对账、业务经办与经办银行动态监控良性互动，确保账账、账实、账证相符，确保社会保险基金财务数据的真实、准确和完整。四是加强内控管理和审计稽核。积极落实基金监督管理制度，建立健全内部控制制度，规范操作程序，严格待遇审核，加强审核、复核、监督、支付的内部监管环节，严格实行收支两条线管理。做好全县企业离退休人员医疗保障资格认证工作，不定期开展内控检查评估活动和风险管理专项治理，确保基金安全运行。五是增配专兼职稽核人员，加大书面稽核力度，扩大实地稽核范围，书面稽核率达到参保单位的100%，实地稽核率达到100%。强化医疗保险监控管理。加大医保违法违规行为查处力度，监控系统疑似违规信息审核率达到100%，纳入调查流程信息调查率达到100%，住院病人信息现场随机核对率，一、二级医疗机构分别达到100%以上。落实医保服务医师诚信管理制度，年内医保服务医师协议签订率达到100%，及时做好诚信测评和扣分处理。
（五）做好医疗保险基础管理工作，提高为民服务能力。一是推进异地就医直接结算。全面落实好城镇职工个人账户在全区定点零售药店无障碍购药、异地就医直接结算；做好跨省异地就医备案工作，备案准确率100%；做好区外参保人员来宁就医费用直接结算工作，结算率100%；按时上结跨省异地就医预付金和清算资金，上解率100%。二是提升医保信息化建设。继续推进掌上自助服务终端、网上医保经办、网报、网管工作，引导广大参保群众广泛应用，高效办理医保业务。三是做好统计、档案管理及人员培训工作。提高信息统计质量，及时完成医疗保险各类档案的收集、整理、归档，实现档案标准化、规范化管理。四是加大政策宣传力度，正向引导舆论。加大政策宣传和信息报送力度，以医疗保险政策落实和医疗保障工作中的成效、问题和建议为重点，利用多种媒体，运用各种手段，规模化开展医疗保障政策宣传，推动政策入脑入心。
（六）坚持全面从严治党，树立新部门新形象。进一步加强党建工作力度。始终以政治建设为统领。按照中央、区市县党委的统一部署，用好“学习强国”平台。坚决贯彻全面从严治党要求，完善内控机制，严格落实中央八项规定及其实施细则精神，压实“两个责任”，强化党内监督，重点强化对权力集中、资金密集、资源富集的关键岗位人员的监督，营造良好政治生态，确保医疗保障工作领域风清气正。
贺兰县医疗保障局
2019年11月26日
（此件公开发布）
