2024年上半年，县医保局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻党的二十大、习近平总书记视察宁夏重要讲话精神和对医疗保障工作重要指示批示精神，贯彻落实自治区党委十三届七次全会精神，按照国家、自治区医疗保障工作会议要求，以推进医疗保障事业高质量发展为目标，持续扩大基本医疗保险参保覆盖面，优化完善基本医疗保险制度，全面深化医疗保障制度改革，强化医保经办精细管理服务，医疗保障事业高质量发展成效不断显现。
一、工作开展情况
(一)以开展党纪学习教育为契机，全面加强党的建设、党风廉政建设、意识形态工作。
1.加强理论建设，把稳思想之舵。一是在制度落实上严要求。局党组高度重视、统筹谋划，紧密结合工作实际，健全完善学习制度，制定党组理论学习中心组和党员干部理论学习计划，严格落实“第一议题”制度，深入学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想、党的二十大精神、习近平总书记视察宁夏重要讲话指示批示精神，局党组开展理论学习中心组会议6次，交流研讨2次。二是在深学融合上下真功。立足医保工作实际，坚持传统学与创新学相结合、集中学习与个人自学相结合、政治理论与医保法律法规学习相结合，将学习有机融入党组理论学习中心组、“三会一课”、主题党日等党内政治生活制度中；以每周例会“医保政策课堂”为主阵地，增强个人自学主动性和积极性。上半年，召开党组会议12次，局长办公会议14次，开展集中政治理论学习20次，支部主题党日6次，讲党课2次，“医保政策课堂”六进活动7次。三是开展铸牢中华民族共同体意识宣传教育。深入学习贯彻习近平总书记考察宁夏重要讲话精神及自治区党委十三届七次全会精神，以《中华人民共和国宪法》《中华人民共和国民法典》《中华人民共和国民族区域自治法》等法律法规为主要内容，通过原文集中学习与自学等形式，提升干部职工铸牢中华民族共同体意识。
2.坚持正风肃纪，筑牢纪律之基。一是坚持以“零容忍”的态度开展正风肃纪，严格落实全面从严治党“两个责任”，定期召开党组会议研究部署党建、党风廉政、意识形态、民族宗教、安全生产、法治政府等工作。建立党风廉政建设责任制台账，制定了党风廉政建设主体责任清单、全面从严治党“三个清单”。二是深入贯彻二十届中央纪委三次全会及区、市、县纪委全会精神，严格落实中央八项规定及其实施细则精神，严肃整治官僚主义、形式主义，牢固树立过“紧日子”思想，精打细算、厉行节约。三是扎实开展党纪学习教育。结合党纪学习教育，常态化开展廉政警示教育，不断增强党员干部廉洁自律意识，筑牢拒腐防变的思想防线，举办读书班1次，开展专题宣讲1次，专题研讨1次，组织节前廉洁提醒2次，参观廉政警示教育基地1次，参加廉政警示教育报告会1次，集中观看《榜样》《学习身边的榜样》2次。四是深入开展群众身边不正之风和腐败问题集中整治、医药领域腐败问题集中整治等，持之以恒纠治医保领域“四风”问题。制定印发《贺兰县医疗保障局党组深入开展“四风”问题顽瘴痼疾专项整治方案》，结合纠治群众身边不正之风和腐败问题活动，查找问题5条，制定整改措施13条，畅通投诉举报渠道，引导广大党员干部强化遵规守纪的自觉，始终做到忠诚干净担当。
3.严格责任落实，强化意识形态主体责任。严格落实意识形态工作主体责任，定期做好季度意识形态领域分析研判工作，加强意识形态阵地管理和风险防控。严格落实保密工作的相关规定，牢牢守住意识形态主阵地。开展意识形态分析研判2次，召开专题部署会议1次，每月开展意识形态领域风险隐患排查，牢牢把握正确舆论导向。注重维护网络意识形态安全，利用政府网站、微信公众号等平台，积极传播正能量，弘扬主旋律，为全县医保事业发展营造良好的舆论环境。
(二)以保障群众医保待遇为根本，持续增进民生福祉
1.待遇保障稳中有升。一是高质量推进全民参保。截至2024年6月底，全县城乡居民参保190625人，完成自治区下达任务191600人的99.49%，职工医保参保52049人，完成自治区下达任务48400人的107.53%，全县基本医疗保险合计参保242674人，完成自治区下达任务240000人的101.1%。二是医疗救助托底保障。2023年因病致贫重病患者救助88人，救助金额160.8万元。职工低保身份手工救助3人4次，救助金额4.67万元；2024年因病致贫重病患者救助3人，救助金额9.25万元，职工低保身份手工救助1人次，救助金额1.03万元。
2.医药服务成效显著。一是落实专项预付缓解资金周转压力。完善医保基金结余留用机制，2024年专项预付3批次集中采购药品费用45.57万元。二是开展培训提升工作质效。5月22日，组织全县定点医疗机构医药产品采购负责人，对药品耗材集采政策进行了专题解读，同时，督促医疗机构召开了集采工作内部专项培训会议，提升政策执行水平。
3.医保基金稳健运行。2024年1-5月职工住院2762人次，去年同期2698人次，增长率0.23%，2024年1-5月居民住院13395人次，去年同期11538人次，增长率16.09%。上半年支付各类医保基金1.74亿元，与去年相比增加27.94%，其中，城乡居民基本医疗保险6030.28万元，与去年相比增加13.55%，医疗救助386.53万元，与去年相比减少105.28%。
(三)以守护医保基金安全为目标，加大基金监管力度
1.推动部门监管合力形成。联合县人民法院、检察院、卫健、公安、财政、卫健6部门印发《2024年贺兰县医保基金违法违规问题专项整治工作方案》，联合卫健、市场监管、卫健4部门印发《贺兰县常态化开展医疗保障基金监管联合执法检查工作机制》，联合财政局印发《贺兰县违法违规使用医疗保障基金举报奖励实施办法（试行）》。分别于3月24日、4月18日，联合县卫健局、市场监管局，召集县乡两级医疗机构主要负责人及医保办工作人员，对医保服务协议、《条例》等政策法规进行了培训。分别于5月8日、6月15日牵头召开医保基金监管工作联席会议2次，研究部署2024年医保基金违法违规问题专项整治工作。同时深化“三医联动”监管协作机制，医保、卫健开展联合检查2次，检查定点村卫生室5家，乡镇卫生院3家。
2.开展宣传引导营造氛围。以基金监管集中宣传月活动为契机，广泛开展以“基金监管同参与守好群众‘救命钱’”为主题的宣传活动。4月9日，我局联合县检察院、公安局、卫健局、市场监管局，组织全县定点医疗机构主要负责人、医保专干及二级医疗机构科室负责人100余人，召开了贺兰县医保基金监管宣传月暨打击欺诈骗保专项整治工作会议。通过举办政策培训、LED显示屏、线上新媒体宣传等多种途径，印制宣传海报4000份、宣传三折页10000份，制作“基金监管同参与 守好群众‘救命钱’”短视频一期，下通栏宣传基金监管内容20余篇，转发国家动漫视频、海报6期，发布宣传贯彻《条例》《办法》维护医保基金安全倡议书1期，专题培训《条例》《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》等法律法规政策2期。通过广泛宣传医保基金监管法律法规和医保政策，增强定点医药机构行业自律意识和参保人员自觉遵规守法意识，营造出“基金监管同参与 守好群众“救命钱”的良好氛围。
3.靶向监管增强警示震慑。一是完成定点医疗机构2023年度医疗保险年度考核工作。组织对全县22家定点医疗机构2023年度医疗保险工作进行考核，扣除2家B级医疗机构年度保证金10.69万元。二是完成2023年度医保基金监管信用评价工作。依托自治区信用评价系统对全县2023年度354家定点医药机构开展信用评价，打造“诚信医保”的良好形象。三是有序推进重点领域专项整治和全覆盖现场检查工作。结合医药领域腐败问题集中整治、群众身边不正之风和腐败问题集中整治，目前全覆盖现场检查医药机构149家，对3家定点医药机构违法违规问题的线索进行现场检查，部署开展定点医疗机构违法违规使用医保基金自查自纠工作2次，开展夜查1次。2024年上半年，通过现场检查、自查自纠，共计追回医保基金20.51万元，行政处罚2家，罚款2482.64元，约谈定点医药机构负责人9家次。四是建立医保协管员管理库。在全县25家定点医疗机构中推选出61名医保协管员，力争打造一支懂政策、业务熟、素质好的医保协管员队伍，切实强化定点医疗机构主体责任，履行好医保管理职责，守护好人民群众的“看病钱、救命钱”。五是推进智能化监管。督促全县定点医药机构完成接口改造工作，督促社区卫生服务站完成医保智能监控事前提醒和事中预警的接入工作，利用智能审核系统追回医保基金4943.49元。
(四)以深化改革创新为动力，推进医保高质量发展
1.推动落实“高效办成一件事”。组织相关工作人员参加“高效办成一件事”培训班3次。深入推进“新生儿”出生、生育待遇享受“集成办”工作和退休职工参保工作。
2.深入推进医保支付方式改革。充分发挥医保支付方式对医疗服务行为的引导作用，积极落实《银川市人民政府办公室关于印发银川市医疗机构按病组分值结算定点医疗机构住院医疗费用管理办法（试行）的通知》(银政办规发〔2021〕3号)文件精神，2024年1-5月职工住院（含生育）3242人次，总费用1193.16万元，基本统筹费用907.89万元，大额医疗支出1.61万元，公务员医疗补助27.28万元，个账支出93.18万元；居民住院（含生育）13502人次，总费用4757.88万元，统筹费用3380.56万元，医疗救助110.11万元，个账支出4.51万元。
3.有序落实药品耗材集采工作。一是深化运用集采成果。组织全县22家公立医疗机构参加国家集采、省际联盟等9批次药品、医用耗材集中带量采购。二是强化集采运行监测。通过自治区、银川市医保局对公立医疗机构药品耗材网采率的监测，结合“双色信封”制度，上半年，二级及以上公立医疗机构耗材网采率达75%，对不当采购行为下发红色信封1封。三是落实医疗服务价格调整。组织全县23家公立医疗机构填报2023年医疗服务项目例数及医疗机构收入情况，并落实《宁夏回族自治区医疗服务价格和医保诊疗目录（2023年版）》。
(五)以提高服务水平为重点，创优暖心医保服务
1.便民服务水平持续提升，群众需求“应办尽办”。一是持续提升“30分钟医保服务圈”质效水平。依托18个医保经办服务站、82个医保代办点，参保查询、参保登记等事项实现线上办理。手工零星报销业务“就近办”，打通医保便民服务“最后一公里”，现11家定点医疗机构可正常受理手工报销业务，截至目前已使用OCR智能审核系统受理审核录入手工零星报销业务54笔，1-6月，手工报销共117人次，其中门诊报销34人次，住院报销83人次，医疗总费用117.03万元，医保支付50.04万元。通过下放“两病”认定权限、简化认定流程、取消起付线等措施，畅通了政策落地“最后一公里”，满足群众就近用药需求，扩大了“两病”受益面，增强了群众对“两病”等慢性病的防治意识，提升人民群众的获得感和幸福感，2024年“两病”门诊慢特病资格认定1873人。二是异地就医直接结算率大幅提升。通过创新结算模式、优化备案服务、强化政策宣传、扩大跨省异地就医直接结算医疗机构范围等措施破解异地就医结算难题，推动异地就医政策落地落实，贺兰县实现了包括住院、门诊、门诊慢特病、个人账户购药在内的跨省异地就医费用直接结算，极大提升了异地就医可及性、便捷性。2024年1-6月办理转诊转院51人次，其中线下15人次，微信3人次，网上33人次；半年共办理异地备案743人次，其中线下备案45人、线上备案698人。
2.开展“医保政策课堂”六进活动，医保政策“应知尽知”。一是制定《贺兰县医疗保障局“医保政策讲堂”六进实施方案》，深入机关、企业、校园、行业、镇街、村社开展医保政策讲堂“六进”活动7次。二是结合打击欺诈骗保宣传月和“政府开放日”等活动，积极开展多形式、多层次、全方位、广覆盖的医保政策宣传活动。三是发动辖区定点医药机构广泛参与，利用本单位网站、公众号、门诊大楼LED大屏幕、滚动屏幕、宣传栏，向就医购药群众广泛宣传医保相关政策。
二、存在问题
1.医疗保障政策宣传还需加强。现有医疗保障政策宣传覆盖面与群众对关系切身就医报销的医疗保障政策需求还有一定差距，医疗保障政策宣传方式方法、渠道路径还不够多，定点医药机构、行业主管部门、医保制度改革成员单位等宣传合力还没有形成，充分运用抖音、快手等网络新媒体优势宣传医保政策的深度广度还不够。
2.基金监管压力仍然较大。现有基金监管力量仍然不足，对全县390余家定点医药机构全覆盖检查时间紧、任务重，2024年上半年尚未达到“时间过半、任务过半”的检查计划安排。医保违法违规行为的专业性、隐蔽性、复杂性，致使基金监管工作仍然长期面临较大挑战。
三、2024年下半年工作思路
1.突出政治引领，强化理论武装。坚持用习近平新时代中国特色社会主义思想凝心铸魂，把学习贯彻党的二十大精神、习近平总书记视察宁夏重要讲话精神和习近平总书记关于医疗保障工作的重要指示批示精神作为首要政治任务和重大政治责任，教育引导广大党员干部自觉把思想和行动统一到党中央重大决策部署上来。
2.突出政策宣传，提高社会知晓率。加强干部职工的医保政策业务学习，加大对定点医药机构从业人员的培训力度，扩大对基层群众的宣传范围。将传统宣传和新媒体宣传相融合，利用电视、广播、网站等信息平台即时发布医保相关政策，每周定期更新“贺兰县医疗保障局”微信公众号内容，及时将相关医保政策通过“政府开放日”、医保政策课堂、医保政策进定点医药机构、机关（企业）、村（社区）等多种形式广泛深入宣传。
3.突出防范风险，落实基金监管长效机制。一是促进医疗、医保、医药协同发展和治理。发挥部门之间的协同机制。在政策宣传、专项检查等工作中，主动邀请卫健、市场监管等行业主管部门共同参与。二是落实好常态化药品耗材集中采购。加大对公立医疗机构的督导力度，确保国家组织药品医用耗材集中采购政策执行到位，进一步提升医用耗材网采率。落实国家集采药品医保基金结余留用政策，完成集采预付工作，减轻医疗机构垫付压力。三是持续深化医保基金管理。做实常态化监管，实现对定点医药机构日常稽核、自查自纠和抽查复查“三个全覆盖”。开展专项检查，大力推进智能监管，强化社会监督，压实定点医药机构规范使用医保基金的主体责任。
4.突出优化服务，推动公共管理服务提质增效。落实“高效办成一件事”，推动医保经办服务规范化、标准化，强化基层服务网络建设，持续推动经办政务服务事项下沉基层，进一步精简办理材料、缩短办结时限、优化办事流程。
贺兰县医疗保障局
2024年6月28日
（此件公开发布）
