2025年，在县委、县政府的坚强领导和区市医保部门的大力支持、精心指导下，县医保局始终坚持以人民为中心，主动服务经济社会发展大局，聚焦主责主业，以守护好人民群众“看病钱”“救命钱”为工作出发点和落脚点，推进医保改革创新、落实医保政策制度、强化医保基金监管、优化管理服务，全县医保工作取得明显成效。
一、重点指标任务完成情况
（一）织密兜底保障网，筑牢防返贫底线。一是参保扩面提质效。通过强化部门协同、精准数据比对、多元宣传引导等方式，不断提高全民参保意识，推动“应保尽保”。截至目前，全县2025年度基本医保参保251652人，比去年同期增加8887人，特殊人群参保率稳定在99%以上。二是三重保障筑防线。全面落实三重保障“一站式”结算和重特大疾病医疗保险和救助制度，特殊困难人群政策范围内报销比例稳定在80%左右，审批救助124人次227.83万元，有效防范因病致贫返贫风险。
（二）深化改革促发展，提升医保治理效能。一是完成县域内所有定点医疗机构DIP支付结算全覆盖，医保基金使用效率进一步提高。县域内住院32476人次，较上年下降2082人次6.02%；总费用11697.86万元，较上年下降500.28万元4.1%。二是严格执行国家药品和医用耗材集中带量采购政策，落实“结余留用”激励机制。累计落实国家及省际联盟医药集采共12批次40个品种药品、16个品种医用耗材，拨付结余留用资金26.9万元，群众用药负担进一步减轻。
（三）严管基金守安全，守护群众救命钱。一是医疗保障管理突出问题专项整治工作稳步推进。结合“双互双促”自查自纠、全覆盖检查、疑点数据核查等，检查定点医药机构463家次，约谈39家，暂停医保协议18家，追回医保基金131万元，行政罚款132万元，退还群众现金5.23万元。向县纪委、卫健、市场监管等部门移交线索14条。二是开展“医保支付资格驾照式扣分”管理，共对47家医药机构61名医务人员医保支付资格累计记分237分；三是公开招聘社会监督员12人，办理12345平台等信访件8件，办结率100%，追回医保基金6.5万元，兑现群众奖励1640元。
（四）服务升级优体验，畅通惠民“最后一公里”。一是数字赋能提效率。为基层村（社区）共配备医保智能终端106台，实现刷脸就医结算、医保高频事项“就近办”，累计办理事项1.8万次。二是持续推进“生育津贴一件事”“就医费用报销一件事”落地见效。全年生育津贴支付个人共计3065人次2954.98万元。三是畅通便民服务末梢。下放门诊慢特病和“两病”认定权限、手工零星报销业务受理等，办理门诊慢特病资格认定6419人次，异地就医转诊备案2624人次。
二、创新亮点工作
（一）承办自治区2025年医保基金监管集中宣传月启动仪式。制作宣传片2期，开展健步行、直播互动、有奖问答、典型案例警示教育等活动，发放宣传资料1万余份，接受群众咨询400余人次，开展义诊服务200余人次。
（二）开展医保政策“三送七进”宣传活动。开展集中宣讲24场次，医保政策文艺巡演22场次，医保服务能力练兵比武知识竞赛1场。
（三）打造“贺兰医保”新媒体宣传矩阵。依托公众号、视频号及融媒体平台，发布政策解读、业务指南等信息176期，制作政策解读短视频39期，累计播放量破700万次，转发量7.6万次。开展直播5场次，累计吸引5000人次观看互动，实现医保政策全方位覆盖、全天候延伸、多领域拓展。
（四）开通贺兰医保AI数字人客服。提供24小时在线政策咨询，通过微信朋友圈推送参保政策广告（曝光14万次）、发送参保缴费政策短信28万条。
三、2026年工作思路
（一）聚焦参保提质，夯实全民医保基础。一是持续推进应保尽保。完善部门数据共享机制，加强对未参保人员的动态监测和精准动员，重点抓好外出务工人员、灵活就业人员、新生儿等群体参保工作，确保基本医疗保险参保人数逐年增长，特殊困难群体动态参保率稳定在99%以上。二是优化参保服务管理。推进“一人一档”精细化管理，规范参保信息采集、录入和更新，提升参保数据质量。简化参保缴费流程，拓展线上缴费渠道，方便群众缴费。三是加强医保政策宣传。针对不同群体开展精准宣传，提升群众对医保政策的知晓率和认可度。
（二）聚焦基金安全，提升监管治理效能。一是开展基金监管专项整治行动，强化全流程监管，持续保持高压态势。加强对集采药品耗材使用、医疗服务价格执行等环节的监管，严查欺诈骗保行为。二是深化智能监管应用。提升大数据分析能力，提高监管精准度和效率。三是健全协同监管机制。加强部门间协作配合，建立信息共享、联合执法、案件移送等机制，形成监管合力。
（三）聚焦改革深化，推动事业高质量发展。一是深化支付方式改革。强化定点医药机构的年度考核，引导医疗机构规范管理、控制成本，提升基金使用效益。二是加强对医疗服务价格执行情况的监管。三是推进医药服务供给侧结构性改革。严格落实集采政策，扩大集采药品耗材范围，提高约定采购量完成率。完善集采药品耗材使用激励约束机制，提升中选产品使用率。加强药品耗材追溯。
（四）聚焦经办升级，提升医保服务质效。一是推动经办数智化转型。推广医保电子凭证全场景应用，拓展“医保钱包”功能覆盖范围，推动高频经办业务全程网办。优化OCR智能审核系统应用，提升业务办理效率。二是优化经办服务流程，深化“生育津贴一件事”“就医费用报销一件事”集成服务。三是强化数字赋能升级。提升贺兰医保AI数字人客服服务效率，提升智能应答准确率和用户体验感，实现医保服务24小时不打烊，有效分流医保窗口人工咨询压力。
（五）聚焦队伍建设，锻造高素质医保铁军。一是加强干部教育培训，鼓励干部职工参加专业资格考试，打造专业化医保队伍。二是强化作风建设。整治形式主义、官僚主义问题，树立务实担当、廉洁高效的医保形象。
贺兰县医疗保障局
2025年12月15日
（此件公开发布）
