各协议医疗机构：
为切实强化协议管理，确保医疗保险费用结算管理的公正性和公平性，根据《银川市医疗保险按病种分值结算定点医疗机构住院费用管理办法（试行）》（银政办发〔2014〕167号）和《银川市基本医疗保险定点医疗机构医疗保险服务行为互审办法（试行）》（银人社发〔2016〕37号）规定，各医疗机构成立互审专家组，通过现场查看、审阅病历、处方等方式对各协议医疗机构第一、二季度各项医保基金支出的医疗行为进行系统、全面的互审，现将互审情况通报如下：
一、整体情况
各协议医疗机构的基本医疗保险服务工作整体运行良好，能够按照《服务协议》的内容认真履行医保管理职责,积极配合县医保局开展医保管理工作，能够为参保患者提供较为方便、快捷、优质的医疗服务。
二、互审工作中发现的问题及处理
1、住院管理方面
各协议医疗机构均能严格核对参保患者身份，住院患者人证相符，没有发现冒名顶替现象。县医院存在个别病历用药、检查无指征、无分析；重复用药（壮骨伸筋胶囊与强力天麻杜仲丸）；血气分析、凝血三项有医嘱无报告单；1例患者（唐永莲）收入院指征低，追回统筹支付金额1437.64元。国良医院存在中医适宜技术重复使用；个别病历过度诊疗（无相关体征和诊断检查头颅CT、颈部血管彩超、甲状腺功能，诊断与检查结果不符且未做分析）；个别患者中药制剂、抗生素使用不规范（妇产科预防性能够使用抗菌药时间过长，无感染依据使用抗生素）；个别患者护理等级不规范（如膝关节滑膜炎、腰椎间盘突出症使用一级护理）；1例患者（韩淑梅）病历首页与出院记录中诊断不一致，追回统筹支付金额2665.25元。中医院存在重复用药（缬沙坦与坎地沙坦酯、氢氯吡格雷与阿司匹林）；2例自费项目未填写自费项目知情同意书（低频脉冲电治疗、红外线治疗）；2例诊断依据不足，1例患者（柴银）病历最后诊断与出院记录中诊断不一致，追回统筹支付金额4278.21元；个别患者药物使用无依据、病程无记录、无分析。妇幼保健所存在个别患者无身份二次审核；个别病历抗生素使用不规范、使用限定支付药品无审批表及自费同意书；个别患者药物使用无依据、病程无记录、无分析；异常化验结果病程中无记录、无分析。金贵卫生院存在1例患者（于秀林）病历出院诊断依据不足，追回统筹支付金额1100.16元；异常化验结果病程中无记录、无分析；抗生素使用不规范，用药指征及用量不适宜；膝关节关节病无诊断给予中医适宜技术治疗。立岗卫生院存在1例患者（王学川）病历出院诊断依据不足，追回统筹支付金额776.67元；异常检查结果病程中无记录、无分析；抗生素使用无指征，重复用药（蛤蚧定喘丸与寒喘祖帕颗粒，羧甲司坦与肺力咳，桔红痰咳与甘草片）。常信卫生院存在自费项目未填写自费项目知情同意书（低频脉冲电治疗）。洪广卫生院存在1例患者（漆全军）病历出院诊断依据不足，追回统筹支付金额708.59元；用药与诊断不符，抗生素使用不规范。
2、门诊管理方面
各协议医疗机构门诊统筹、门诊大病处方书写总体较为规范，能够按照因病施治原则，为参保人员提供合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费的医疗服务。国良医院个别门诊大病处方诊断不规范、超说明书用药、超剂量开药。中医院2例门诊大病处方超量开药。习岗镇卫生院门诊大病和门诊统筹处方诊断与用药不符情况普遍存在（诊断胃溃疡使用参附注射液、诊断心悸使用奥美拉唑注射液），超量开药（心悸开芪苈强心胶囊），用药违反限定支付条件（奥美拉唑、脑心通胶囊、盐酸氨溴索注射液），使用成年人社会保障卡开具限儿童用药（小儿化食口服液）。南梁台子卫生院门诊大病和门诊统筹处方存在不合理用药（盆腔炎使用头孢曲松钠），重复用药（上呼吸道感染使用两种止咳化痰中成药橘红颗粒、蛇胆川贝液），诊断与用药不符情况（高血脂使用阿司匹林）。暖泉农场职工医院门诊大病和门诊统筹处方存在不合理用药（心力衰竭使用葛根素注射液），抗生素使用标准过高，门诊大病超量开药，诊断与用药不符情况（高血脂使用阿司匹林），用药违反限定支付条件（奥美拉唑、稳心颗粒、参松养心胶囊）。常信卫生院门诊大病处方书写不规范，1例超量开药。
3、因病施治方面
各医疗机构均能及时准确的上传结算数据，按照要求修正诊断，根据按病种分值结算预结算信息进行逐一分析。
三、要求
各医疗机构按照互审发现的问题，要认真加以整改，于2019年12月15日前整改到位，并将整改报告报县医保局稽核股，要进一步加强医护人员医保政策的学习培训，强化医保管理，提高和改进服务水平和服务行为。严格执行按病种分值付费政策，严格收入院标准，控制住院、门诊医疗费用的不合理增长，降低医疗费用，确保总额控费不超标；加强门诊及住院处方管理，严禁重复用药、违反医保限定支付条件及重复收费；进一步规范门诊大病管理制度，严格执行医保相关政策，杜绝超量、超范围购药。通报中已指出的问题，一经发现，我局将从严从重处罚。
贺兰县医疗保障局
2019年11月28日
（此件公开发布）
