各定点医药机构：
根据《自治区医保局关于做好2024年全区医疗保障基金监管工作的通知》《银川市医疗保障2024年工作要点及任务分工》，为落实《贺兰县2024年医疗保障基金监管工作计划》，进一步加强全县医药机构全覆盖现场检查工作，现将2024年全覆盖检查工作安排如下：
一、检查对象及时间范围
贺兰县各定点医药机构。视检查情况,可延伸至参保人员。检查医保结算时间范围为2023年1月1日-2023年12月31日，根据实际情况，可追溯检查以前年度或延伸至2024年5月。
二、检查内容
（一）对辖区内所有定点医疗机构医保基金使用情况开展全面检查。运用医保智能监控大数据筛查，病历审核、专家审核、现场检查等方式，重点核查定点医疗机构是否存在过度诊疗、过度检查、分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费、挂床住院、分解住院、串换药品耗材和诊疗项目、分解处方超量开药、重复开药等违法违规使用医保基金的行为。
（二）通过大数据分析和投诉举报线索核查医药机构是否存在欺诈骗保行为。重点检查是否存在诱导参保人员住院、虚构医疗费用、伪造医疗文书票据、挂床住院、医保卡违规套现、将不属于医疗保障基金支付范围的药品纳入医疗保障基金结算等欺诈骗保行为。
（三）推进影像检查、临床检验、康复、医药产品进销存等领域的专项检查。有效遏制医保定点医疗机构违法违规行为。对辖区内医保基金支出同比增长异常、涉及重大投诉举报案件或违法违规行为较为突出的重点医疗机构要加大检查力度和频次。
（四）对医保定点医疗机构医保管理情况和政策执行情况进行检查。检查医保定点医疗机构是否存在医保医疗费用管理制度不健全、未按要求建立健全门诊记录登记、未建立医保门诊医疗费台账，意外伤害审批流程不严格，门急诊资料、意外伤害审批表等备案资料不完善、未建立信息系统、药品及医用耗材的进销存情况管理不规范，台账及相关凭证不齐全的情况等。
（五）聚焦医保基金监管重点领域，着力做好专项检查。开展生育津贴申领专项检查；开展意外伤害专项检查；开展民营医疗机构专项检查；开展门诊统筹基金专项检查。
（六）对定点药店开展制度建设情况、内部员工医保政策培训执行情况、药品智能识别信息采集情况、空刷医保卡、串换药品、贩卖医保药品等套骗医保基金情况进行检查。
三、重点核查
重点关注定点医药机构自查自纠完成情况，核查《违法违规使用医疗保障基金自查自纠问题清单》所列项目是否全部自查并积极整改，是否上报自查自纠情况报告和退回基金损失。
四、工作安排及要求
（一）时间安排
贺兰县医疗保障基金监管全覆盖检查工作自2024年5月至2024年10月。
（二）工作要求
1.统一思想认识。各定点医药机构要提高政治站位，高度重视，深刻认识开展全覆盖检查的重要性和必要性，端正态度，加强组织领导，积极配合检查工作，不断提高医保及内部管理能力和管理水平，确保全覆盖检查工作取得实效，增强参保群众的幸福感、获得感。
2.严肃工作纪律。认真贯彻落实中央八项规定及其实施细则精神，严格遵守安全、保密、防腐、反腐等各项规定，严守工作秩序，不得影响检查工作的正常开展。
3.强化问题整改。被检查医药机构正视检查过程中发现的各类医保违规问题，认真剖析问题根源，及时整改落实，不断完善医疗机构内部管理制度，强化医保管理，建立健全切实管用的长效机制，合理合规使用医保基金。检查组对全覆盖检查中核实的违法违规行为，经分析研判，构成行政处罚情形的，严格依照行政执法相关法律法规规定的行政处罚程序开展后续处理处罚工作，统一违法违规行为认定和处理处罚标准，提升全县基金监管人员行政执法能力。
4.人员安排。参检人员由贺兰县医疗保障局、贺兰县市场监督管理局、贺兰县卫健局部门持有行政执法证件的人员和招标确定的第三方服务团队组成联合执法检查组，检查组组长由贺兰县医疗保障局分管副局长担任，办案工作组实行主办人员负责制，由医保部门全程办理工作。
（联系人：徐昌平 85837361 邮箱：hlsbjh@163.com）
贺兰县医疗保障局
2024年5月27日
（此件公开发布）
