为确保医疗保障基金安全运行，营造全社会共同维护医保基金安全的良好氛围，贺兰县医疗保障局在医疗保障基金管理突出问题专项整治工作中，成立线索核查组，对反馈的线索加大核查力度，并依据《医疗保障基金使用监督管理条例》给予处理，希望通过案例警示，督促各类医保基金使用主体以案为鉴、以案明责，严格遵守医保相关法律法规及规章制度。在此，鼓励社会各界积极参与守护基金安全，发现违法违规使用医保基金或骗保行为，请及时向贺兰县医保部门予以举报。医保部门查实后将按规定予以奖励，让我们合力守护人民群众的“救命钱”。
案例一：陈某某故意隐瞒第三方责任外伤享受医保待遇报销案
2025年8月13日，贺兰县医疗保障局根据贺兰县纪委监委转来参保居民陈某某2024年公安局交警大队道路交通事故认定书疑似利用享受医保待遇身份获得其他非法利益线索，经查参保人陈某83岁于2024年9月3日14时入住宁夏国良医院骨科，住院期间谎称自己摔伤左髋部疼痛活动受限，医保报销14135.76元，根据贺兰县公安局交警大队道路交通事故认定书和《社会保险基金先行支付暂行办法》第二条第一款，《中华人民共和国民法典》第一千零八条、第一千二百一十三条，《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释（2020修正）》第十九条，《中华人民共和国道路交通安全法（2021修正）》第七十六条等规定，参保人陈某负主要责任，并利用享受医保待遇身份获得其他非法利益，造成违规使用医保基金4240.73元。
根据《医疗保障基金使用监督管理条例》《宁夏回族自治区实施医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权规定》，在核查期间陈某认识到自己的行为涉及违法，主动退回医保基金4240.73元，由于陈某年事已高、体弱多病，贺兰县医疗保障局作出如下处理：1.对陈某给予批评教育；2.鉴于陈某能够及时认识到自己的违法行为，积极主动退回医保基金，未造成医保基金损失，决定不予立案；3.根据《自治区医保局公安厅关于加强查处骗取医疗保障基金案件行刑衔接工作的通知》（宁医保发〔2022〕19号）文件，相关线索移交贺兰县公安局。
案例二：马某某故意隐瞒第三方责任外伤享受医保报销案
2025年8月13日，贺兰县医疗保障局根据贺兰县纪委监委转来参保居民马某某2023年公安局交警大队道路交通事故认定书疑似利用享受医保待遇身份获得其他非法利益线索，经查参保人马某70岁,2023年5月15日入住贺兰县人民医院骨科，5月24日出院，住院期间谎称骑电动车时不慎摔倒受伤，左胫骨平台骨折，医保报销2773.48元，根据贺兰县公安局交警大队道路交通事故认定书和《社会保险基金先行支付暂行办法》第二条第一款，《中华人民共和国民法典》第一千零八条、第一千二百一十三条，《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释（2020修正）》第十九条，《中华人民共和国道路交通安全法（2021修正）》第七十六条等规定，参保人马某无责任，并利用享受医保待遇身份获得其他非法利益，造成违规使用医保基金2773.48元。
根据《医疗保障基金使用监督管理条例》《宁夏回族自治区实施医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权规定》，在核查期间马某认识到自己的行为涉及违法，主动退回医保基金2773.48元，由于马某年事已高、体弱多病，贺兰县医疗保障局作出如下处理：对马某给予批评教育。
贺兰县医疗保障局郑重提醒：
各定点医药机构、参保单位及参保人应在参保人员发生意外伤害后，请如实记录、陈述、核实发生伤害的经过，严禁任何单位或个人利用享受医保待遇的身份在就医购药等方面非法获得利益，勿因贪图小便宜而实施欺诈骗保行为。对造成医保基金损失的，将依法追究法律责任。
贺兰县医疗保障局
2025年10月15日
（此件公开发布）
