现将贺兰县参保人丁某某违规享受医保待遇典型案例通报如下：
丁某某隐瞒第三方责任外伤享受医保待遇报销案
2025年9月27日，贺兰县医疗保障局根据银川市医疗保障局转来参保居民丁某某2024年疑似利用享受医保待遇身份获得其他非法利益线索。经查，参保人丁某某56岁，未依法取得机动车驾驶证，于2024年9月19日11时51分驾驶宁A临牌两轮轻便摩托车与李某某（逃逸）驾驶宁AL牌小型普通客车在贺兰县某镇交叉路口发生碰撞，造成丁某某受伤、车辆受损的道路交通事故。丁某某受伤后在银川某医院救治，诊断右外踝骨折、右胫骨远端骨折累及踝关节、右踝三角韧带损伤，住院期间丁某某告知医生本人因骑电动车不慎摔倒，承诺无第三方责任，2024年9月24日出院，产生医疗总费用21282.20元，医保基金支付10475.44元。2024年11月6日经银川市公安局交通警察支队兴庆区二大队出具道路交通事故认定书认定丁某某无责任。故丁某某存在违规使用医保基金10475.44元。
根据《银川市公安局交通警察支队兴庆区二大队道路交通事故认定书》和《中华人民共和国社会保险法》第三十条、第八十八条、《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条第一款、《宁夏回族自治区实施医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权规定》、《参保人员违法问题处置参考指引的函》（宁医保函〔2025〕20号）第四章第十二条、《自治区医保局公安厅关于加强查处骗取医疗保障基金案件行刑衔接工作的通知》（宁医保发〔2022〕19号）规定等相关规定。
贺兰县医疗保障局作出如下处理：1.鉴于丁某年事已高、体弱多病，交通事故后责任方逃逸，在行政立案前，得知此行为为违法行为后，主动积极退回医保基金，属于首次违法，未造成医保基金损失,决定不予行政处罚；2.将丁某某列入医保基金监管A类人员名单进行管理，在医保信息平台进行标识;3.对丁某某进行法治教育，告知其违法情形和后果；4.责令丁某某作出书面承诺，承诺遵守医保基金使用规定，并签订承诺书；5.暂停其医疗费用联网结算9个月；6.相关线索移交县公安局。
贺兰县医疗保障局郑重提醒：
各定点医药机构及参保人应在参保人员发生意外伤害后，请如实陈述、记录、核实发生伤害的经过，严禁任何单位或个人在就医购药时利用享受医保待遇的身份获得非法利益。勿因贪图小便宜而实施欺诈骗保行为，对造成医保基金损失的，将依法追究法律责任。
贺兰县医疗保障局
2025年12月12日
（此件公开发布）
