2022年，县医疗保障局按照县委、县政府关于依法治县工作部署和要求，以法治政府建设为目标，以推进服务型行政执法机关建设为抓手，积极创新行政执法手段，完善执法机制，规范执法行为，大力推进医疗保障工作法治建设。现将法治政府建设情况报告如下：
一、法治政府建设工作情况
（一）强化组织领导，压实工作责任。县医保局把法治工作作为全局工作的重中之重，加强“主要领导亲自抓、分管领导具体抓、办公室牵头、各股室参与”的工作机制，将依法行政与医保业务工作一起部署、一起落实、一起考核，推动完成法治建设各项工作。主要负责人切实履行第一责任人职责，多次召开专题会议深入学习习近平总书记关于全面依法治国的重要论述和一系列重要指示批示精神，对法治政府建设工作作了全面系统的安排部署。调整了医疗保障法制审核专项小组，并邀请法律顾问参与法制审核，做到了法制工作有领导推动，有专人负责、有专家把关。
（二）强化制度体系建设，不断完善法治建设长效机制。一是进一步完善了依法行政工作制度。先后下发了《贺兰县医疗保障局法治政府建设工作方案》《2022年医保政策宣传活动方案》《贺兰县打击欺诈骗保专项治理工作方案》和《贺兰县医疗保障局推行行政执法公示制度执法全过程记录制度重大执法决定法制审核制度实施方案》等，有效推动依法管理、依法行政。二是积极落实法律顾问制度。认真落实县人民政府关于聘用政府法律顾问的要求，聘请了常年法律顾问，在我局推进法治建设工作中起到了参谋和助手作用。三是落实工作人员和领导干部学法用法制度。制定并印发《贺兰县医疗保障局领导干部学法清单制度工作细则》。组织干部职工学习习近平法治思想、《中华人民共和国宪法》《中华人民共和国民法典》、学习党章和《关于新形势下党内政治生活的若干准则》《中国共产党廉洁自律准则》《中国共产党党内监督条例》《中国共产党纪律处分条例》等党内法规；邀请公职律师对《医疗保障基金使用监督管理条例》《宁夏回族自治区实施〈医疗保障基金使用监督管理条例〉办法》开展培训2期，提高了领导干部的法治意识和依法行政能力。四是落实“谁执法谁普法”责任制。向各乡镇政府和医疗机构印发了《城乡居民基本医疗保险知识》《异地就医政策问答》《医疗救助政策》等医保常用政策知识，向广大群众大力宣传了医疗保障相关政策法规知识和依法打击欺诈骗取医疗保障基金政策知识,拓展了普法覆盖面、提高了群众知晓率。五是基础保障全面到位。按照依法行政工作“谁主管谁负责”的原则，各股室明确工作职责，落实相关人员工作职责，将法治医保建设工作纳入局务会议事日程，依法行政、政府采购等工作均由局班子成员及相关人员共同研究、做出决策后部署，各项工作做到年初总体规划，实施有步骤、有督查、有总结，确保工作落到实处。
（三）落实重大事项集体决策制度，科学、民主、法制决策。始终按照“集体领导、民主集中、个别酝酿、会议决定”的原则，在严格制度、完善程序上下功夫，落实重大事项集体决策制度，规范重大行政决策行为，坚持重大问题由集体讨论决定，并多次通过召开座谈会的方式听取服务对象的意见建议，切实提高决策的科学性、准确性、合理性。“三重一大”事项须经局党组会议集中研究决定，凡是涉及行政检查、行政给付、行政处罚、行政强制等行政执法案件必须经局长办公会议研究后做出处理决定。
（四）提升依法履职能力，提高医保服务水平。一是推行医保经办服务“六统一”。即事项名称、申办材料、经办方式、办理流程、办结时限、服务标准“六统一”，精简申办材料，压缩办理时限。二是创新医保服务模式。将城乡居民参保登记、医疗救助申请及材料审核等经办事项下沉到社区和乡镇民生服务中心，打通便民服务“最后一公里”；优化窗口服务，持续推进异地就医直接结算工作；探索推进医保经办服务事项“网上办、掌上办”，努力提高网办率，力争实现企业、群众办事“不见面、零跑腿”。三是加强事中事后全程监管。按照“依法监管、公正高效、公开透明”和“行政执法权责统一”的原则，结合我局职责和实际情况，综合利用多种执法监管方式，提高监管效能，利用“互联网+监管”“双随机、一公开”，非现场检查等手段，加强事中事后监管；创新医保基金监管方式，引入第三方机构对全县定点医药机构开展现场检查，逐步建立健全医疗保障领域监督检查随机抽查制度，提升监管效能，避免多头执法、重复执法，减少影响企业群众正常生产经营活动，实施有效监管。
（五）强化执法监督，提升执法能力。一是落实行政执法“三项制度”。通过规范执法行为、完善执法程序、改进执法方式等提升执法效能。全面推行行政执法公示制度执法全过程记录制度重大执法决定法制审核制度。建立健全行政执法事前、事中、事后公开机制，严按标准配置执法记录仪等设备，实行全程记录。严格执行行政执法机关作出重大执法决定前要进行法制审核的有关要求，调整了医疗保障法制审核专项小组，行政案件均进行法制审核，并且充分听取法律顾问的意见建议。二是推进医保基金监管法制化。制定了《贺兰县推进医疗保障基金监管制度体系改革实施方案》和《贺兰县关于深化医疗保障制度改革的实施方案》，统筹整合医保基金监管职能，明确各方职责，推进医保基金监管法制化，规范医疗保险服务行为。
（六）完善医保诚信体系建设。一是结合打击欺诈骗取医保基金集中宣传月活动，组织定点医药机构统一签订《医疗保障诚信服务承诺书》。2022年，我县64家定点医疗机构、210家定点零售药店签订了《医疗保障诚信服务承诺书》，依托宁夏医疗保障信息平台信用评价管理子系统组织全县定点医药机构签订医药机构、医保从业人员《信用承诺书》，充分利用信息平台加大对定点医药机构、医保从业人员的信用承诺管理。二是按照《宁夏回族自治区医保服务医师诚信管理办法》相关规定，各医疗机构对新入职医师签订《医保服务医师服务协议》，我局根据日常稽核、专项检查情况，针对违法违规行为对诚信医师的年度积分进行扣减。三是按照《银川市基本医疗保险定点医疗机构年度考核暂行办法》，将定点医疗机构年度考核结果与其本年度服务质量保证金返还挂钩。根据考核结果，最终确定医药机构年终返还医疗保险服务质量保证金比例，2022年2月中旬组织对全县22家定点医疗机构2021年度医保服务工作进行考核，考核结果均在90分以上（A级），现已完成定点医疗机构2021年度考核结果录入，并全额返还保证金，待保证金返还支付模块上线后，第一时间完成支付。
（七）加强规范性文件管理。严格执行规范性文件制定、公布、备案制度。按照规范性文件制定、发布、管理等工作程序，实行规范性文件“统一登记、统一编号、统一印发”，做好依法行政政务公开，规范性文件全部在政府门户网站公布。
（八）推进依法行政信息公开。严格贯彻落实《中华人民共和国政府信息公开条例》，制定了《贺兰县医疗保障局2022年政务公开工作实施方案》，严格落实信息审核发布“三审三校”制度，坚持以公开为常态、以不公开为例外的原则，推进决策公开、执行公开、管理公开、服务公开、结果公开，加强对权力运行的监督。完善申请政府信息公开办理工作规则，依法答复申请人的政府信息公开请求。推行执法公开，在政府门户网站上及时公布行政处罚决定文书。办好政策法规专栏，公布医疗保障法律、法规和规范性文件，并进行动态调整。2022年，通过政府门户网站公开发布信息52条，通过医疗保障局微信公众号公开发布信息149条。
（九）做好普法宣传工作。围绕习近平法治思想和中央全面依法治国工作会议精神等开展学习宣传，落实“谁执法谁普法”普法责任制。结合“2022年度医保基金监管集中宣传月”活动，通过中国移动“MAS云端”发布打击欺诈骗保宣传短信共计35.29万条；通过贺兰融媒体中心发布“医保基金监管网络知识竞赛”一期，以“织密基金监管网 共筑医保防护线”为主题的宣传贯彻《医疗保障基金使用监督管理条例》《宁夏回族自治区实施〈医疗保障基金使用监督管理条例〉办法》维护医保基金安全倡议书一期；制作“打击欺诈骗保 维护基金安全 守护群众‘救命钱’”短视频一期；通过魅力贺兰APP转发国家动漫视频、海报10期；同步制作宣传折页、《医疗保障基金使用监督管理条例》《实施办法》单行本等宣传品10万余份；利用全县各定点医药机构LED显示屏不间断滚动播放打击欺诈骗保维护基金安全宣传标语。
（十）强化打击欺诈骗保专项工作。一是聘请第三方对全县定点医药机构欺诈骗保行为开展检查，对辖区1家二级专科医院以过度诊疗等情形造成医疗保障基金损失行为予以立案，并进行行政处罚，追回违规基金6.22万元，行政罚款12.44万元。二是开展医保基金全覆盖监督检查。检查定点医药机构317家，覆盖率100%，查处违规使用医保基金28.75万元。三是开展医保卡违规兑付现金整治。对2021年7月以来每月申请拨付金额较大16家定点零售药店的1000余条疑点数据进行现场核查，追回1家零售药店违规基金0.12万元。四是利用智能监管系统进行数据核查。通过智能审核监控系统扣回全县16家定点医疗机构违规金额6.45万元。五是迎接银川市飞行检查，发现贺兰县人民医院等6家定点医疗机构存在过度诊疗、重复收费分解收费等违规使用医保基金的行为，涉及违规金额881.03万元。涉及案件处理能够严格按照《医疗保障基金使用监督管理条例》和自治区实施《条例》办法进行处理，及时在“宁夏十公示系统”“宁夏行政执法监督平台”录入行政处罚信息，无行政复议行政诉讼。
（十一）开展卫生健康领域专项治理工作。一是制定专项治理方案，组织部署到位。根据自治区、银川市医疗保障局专项治理工作的实施方案，制定我县医疗保障领域落实卫生健康领域专项治理的实施方案。分别于3月21日、4月27日、8月22日我局联合卫健、公安局组织全县定点医疗机构负责人召开打击欺诈骗保暨落实卫生健康领域突出问题专项治理工作推进会。二是聚焦行业自查自纠。通过自查，共梳理出涉及医保部门、经办中心20个问题，现已全部完成整改，并制定了16项制度，修订了4项制度；22家定点医疗机构自查梳理出15个方面257个问题，现已全部完成整改，涉及违规基金133.62万元，各医疗机构通过整改共制定29项制度，修订23项制度，截至目前违规基金133.62万元已全部退回。
（十二）充分发挥社会监督力量。公开选聘16名社会监督员参与监督，6月11日召开医保基金社会监督员培训座谈会，邀请公职律师对《医疗保障基金使用监督管理条例》《宁夏回族自治区实施〈医疗保障基金使用监督管理条例〉办法》进行了培训，切实增强社会力量对违法违规使用医疗保障基金行为进行监督。
（十三）中央依法治国办实地督察反馈意见整改落实情况。一是将习近平法治思想和国家“一规划两纲要”及自治区“一规划两实施方案列入局党组中心组和干部学习内容，并组织学习；二是征订《习近平法治思想学习纲要》《习近平法治思想学习问答》等权威读本，坚持学原文读原著悟原理。目前中心理论组集中学习了4次，干部学习了6次；三是组织公务员积极参加法律法规及相关条例学习将习近平法治思想纳入医保系统理论学习中心组重点内容，按计划组织学习。
（十四）诉讼复议司法和检察建议落实情况。2022年我局利用局党组会议、支委会、职工会组织学习《中华人民共和国宪法》《行政诉讼法》等。2022年我局未收到行政复议诉讼。
二、存在的主要问题和不足
（一）执法队伍力量较为薄弱。执法队伍力量薄弱，不能适应依法行政的人员配置要求。
（二）依法行政能力有待提高。从事执法工作的人员基本上都为兼职，没有受过系统、专业的法律培训,还不能完全适应依法行政的要求。
（三）普法宣传形式有待丰富。结合医保职能加强法治宣传的力度还不够大，普法宣传教育的广度深度不够，针对性、实效性还有待进一步加强。
三、2023年工作安排
一是加大普法宣传力度。持续开展《医疗保障基金使用监督管理条例》《宁夏回族自治区实施〈医疗保障基金使用监督管理条例〉办法》宣传工作，提高医药机构、参保群众法治意识。
二是加强行政执法业务培训。组织开展行政执法培训，多向推行三项制度工作开展好的单位交流学习，借鉴工作思路和方法，提高工作能力。
三是持续开展打击欺诈骗保行动。与公安、市场监管、卫健等部门定期召开打击欺诈骗保联席会议，常态化开展打击欺诈骗保工作，加大对欺诈骗保行为的查处力度，加强对欺诈骗保线索的发现和受理，建立线索督办和查处反馈制度，确保医保基金有效使用。
